Лечение дивертикулеза (дивертикулита) толстой кишки. Лапароскопия

• Главная
• Колопроктология
• Дивертикулез толстой кишки
• Методы лечения

«Малоинвазивная хирургия толстой кишки», К. В. Пучков, Д. А. Хубезов

Дивертикулярная болезнь толстой кишки представляет собой последовательность анатомических и патофизиологических изменений, связанных с наличием дивертикулов (патологических карманообразных выпячиваний стенки кишки), которые наиболее часто возникают в сигмовидной кишке, но могут занимать и ободочную кишку всю целиком. Болезнь может протекать бессимптомно (дивертикулез) или осложняться воспалением (дивертикулит).

Для диагностики заболевания используются:

• обзорный снимок брюшной полости,
• КТ или ЯМРТ с контрастом,
• ирригография,
• колоноскопия (вне острой фазы).

Лечение дивертикулеза толстой кишки должно выполняться планово, важно не допустить экстренных оперативных вмешательств.

Это требует корректного прогнозирования, кто из пациентов наиболее вероятно будет иметь серьезные осложнения в результате приступа острого дивертикулита.

Данные КТ осложненного или «тяжелого» дивертикулита дают обнадёживающие результаты в предсказании подобного риска.

Риск осложнений в течение 5 лет после первой атаки дивертикулита превышает 50%, если по данным КТ был тяжелый дивертикулит в самом первом эпизоде.

Хирургические операции в плановой ситуации при лечении дивертикулеза толстой кишки включают в себя:

• первичные резекции с анастомозом,
• резекции с наложением проксимальной колостомы,
• обструктивную резекцию (операция Гартмана).

• Также выполняется субтотальная колэктомия.
• Важно отметить, что все плановые оперативные вмешательства при лечении дивертикулеза толстой кишки я выполняю с использованием лапароскопического доступа, а часть из них — при помощи единого порта (через один прокол).
• Мой опыт насчитывает более 300 лапароскопических операций при различных заболеваниях ободочной и прямой кишки и обобщен в монографии «Малоинвазивная хирургия толстой кишки».
• Пациенты, которым выполняется плановая резекция кишки по поводу хронического заболевания, почти всегда являются кандидатами на одноэтапный метод операции с первичным анастомозом.
• По данным «Американской ассоциации колоректальных хирургов», существует несколько главных рекомендаций в отношении резекции при дивертикулярной болезни, которыми я пользуюсь уже много лет в своей практике:

• Для плановой резекции вся утолщенная, пораженная заболеванием часть ободочной кишки (но не обязательно вся проксимальная часть ободочной кишки), где есть дивертикулы, должна быть удалена.
• Представляется приемлемым сохранить проксимальную часть ободочной кишки с дивертикулами, если остающаяся кишка не гипертрофирована.
• Вся сигмовидная кишка должна быть удалена.
• Анастомоз должен накладываться на здоровую ткань прямой кишки, выполняться без натяжения и при хорошем кровоснабжении.

Единственным важным фактором, ведущим к рецидиву после резекции сигмовидной кишки по поводу неосложненного дивертикулита, может стать наложение анастомоза на сигмовидную кишку, а не на прямую.

Для определения локализации дивертикулов, показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected]
[email protected] полное описание МРТ бр полости и малого таза с контрастом, по возможности данные колоноскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

В своей работе я использую современные ультразвуковые хирургические ножницы и аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure», позволяющие выполнить мобилизацию толстой кишки быстро и бескровно, без использования хирургических нитей и клипс. Так как диссекция проводится максимально близко к стенке кишки, где находится зона максимального кровоснабжения, то использование современных лигирующих систем позволяет избежать кровотечения во время вмешательства.

1. Для формирования толстокишечного анастомоза я использую только современные сшивающие аппараты производства США, которые значительно снижают количество таких осложнений в послеоперационном периоде, как несостоятельность швов анастомоза и развитие стриктуры в отдаленном периоде.
2. Профилактика спаечной болезни достигается за счет активного использования мною противоспаечных барьеров (США), а профилактика тромбозов и тромбоэмболий — за счёт обязательного применения компрессионного трикотажа во время операции и специальной управляемой интраоперационной прерывистой пневматической компрессии SCD Response (Tyco Healthcare / Kendall).
3. О проведенных операциях вы сможете прочитать статьи и посмотреть видеоматериалы:

Днепропетровск ТВ. Мастер-класс в Днепропетровске Мир Белогорья. Мастер-класс в г. Белгороде СургутИнформТВ. СТВ. Итоги недели СургутИнформТВ. СТВ. Новости Сургута от 03.06.09 Медицинская Газета. Следы уходящего года Медицинская Газета. 2 дня, которые объединили хирургов Телеканал СТОЛИЦА. Операция в прямом эфире

После операции на коже живота остаются 3 – 4 разреза длиной по 5 – 10 мм и один разрез 4 см для извлечения удаленной кишки. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а со второго дня принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 3-5 день. К работе пациент может приступить через 2 – 3 недели.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную
электронную почту .

[email protected]
+7 495 222-10-87
Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.

• В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
• Искренне ваш, хирург Константин Пучков

Дивертикулит — прием врача, операция в хирургическом отделении клиники МГУ им. М.В. Ломоносова

Содержание

• Определение дивертикулов
• Дивертикул и дивертикулит – это одно и то же?
• Симптомы
• Факторы риска
• Дивертикулит — это всегда операция?
  • Хирургическое лечение дивертикулов
• Диета при дивертикулите
• Видео: Преимущества эндовидеохирургии в лечении осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки
• Видео: Дивертикулез сигмовидной кишки

Дивертикулы – это выпячивания, образующиеся на стенках полых органов. Дивертикулы могут быть и в мочевом пузыре, и в пищеводе, и в трахее, и даже в сердце. Но чаще всего дивертикулы образуются в кишечнике, и особенно в толстом кишечнике. Такая частота объясняется 3 основными факторами:

• строением стенки (много изгибов, перетяжек, при относительно небольшой толщине кишечной стенки);
• плотной консистенцией содержимого (кала);
• немалым давлением, возникающем при наполнении кишки.

С возрастом риск появления дивертикула в желудочно – кишечном тракте резко возрастает. У людей до 50 лет они обнаруживаются в 5% случаев. А у тех, кому за 70, дивертикулы выявляются уже в 50% случаев.

Дивертикул и дивертикулит – это одно и то же?

Нет, дивертикулит – это воспаление стенки существующего дивертикула. Оно (воспаление) может возникнуть, а может и нет. Некоторые исследования выяснили, что риски нагноения дивертикула низкие–лишь в единичных случаях из 100.

Однако, если воспаление все-таки появилось, оно может приводить к очень тяжелым осложнениям:

• флегмона или абсцесс стенки кишки;
• перфорация – появление дефекта, отверстия в стенке кишки, оно открывается в брюшную полость. Выход содержимого кишечника через перфорацию в брюшную полость приводит к перитониту;
• свищ. В дивертикуле появляется отверстие, и оно открывается в какой-либо полый орган, расположенный поблизости – например, прилегающий к дивертикулу участок кишечника или влагалища;
• кишечная непроходимость;
• кровотечение.

При дивертикулезе в стенках кишечника образуются чаще несколько округлых выпячиваний (дивертикулов). Более 70% людей с дивертикулами толстого кишечника не имеют никаких признаков заболевания. То есть оно протекает бессимптомно. И лишь у оставшейся трети есть неспецифические признаки дивертикулеза.

Симптомы

Проявления неосложненного дивертикулита могут отсутствовать. Заподозрить его можно при жалобах на боли внизу живота, тошноту, метеоризм, вздутие живота, запоры или поносы. При осмотре нередко выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки.

Обнаружив подобные симптомы трудно однозначно поставить диагноз дивертикулита, ведь такие же проявления могут встречаться при опухолях кишечника, хронических и острых воспалительных заболеваниях ЖКТ, функциональных расстройствах кишечника.

Поэтому при диагностике дивертикулита обязательно проведение лабораторных и инструментальных исследований:

1. Клиническое обследование специалистом-хирургом, проктологом, гастроэнтерологом;
2. Анализ крови;
3. Колоноскопия;
4. Компьютерная томография;
5. Ультразвуковое исследования органов таза;
6. Ирригоскопия.

Факторы риска

Предрасполагающим фактором для возникновения выпячивания (дивертикула) называются нарушения моторно-эвакуационной функции кишки:

• её постоянное переполнение при частых запорах;
• уплотнение содержимого кишечника (плотный кал);
• особенности строения стенки кишки, слабость соединительно-тканного каркаса;
• бесконтрольное, необоснованное применение слабительных средств;
• перенесенные инфекции ЖКТ (дизентерия, сальмонеллез и др.);
• ожирение;
• чрезмерное газообразование в кишечнике, метеоризм.

Перечисленные события приводят к пролабированию слабого участка кишечной трубки и формируется дивертикул.

Дивертикулит — это всегда операция?

Нет. Лечение дивертикулитов чаще всего, в 80% случаев, проводится консервативно. Назначаются спазмолитические, противомикробные средства. При необходимости проводят дезинтоксикационную терапию. Обязательное и первоочередное лечение -это назначение диеты, нормализация стула. Нередко, после выздоровления возникают рецидивы болезни.

Современные методы позволяют малотравматично избавить пациента от серьезных осложнений дивертикулита.

При наличии абсцесса дивертикула его лечение возможно проводить щадящим, технологичным методом. Абсцессы дивертикулов размерами от 2 см возможно вылечить без разрезов на животе. Для лечения абсцесса через прокол на передней стенке живота,под КТ контролем, к гнойнику подводятся дренажные трубки. Через них отводится патологическое содержимое и осуществляется антисептическая обработка очага.

При наличии крупных выпячиваний, множественных дивертикулов, при перфорации, свищах может возникнуть необходимость в удалении участка кишки (резекции).

По показаниям возможно проведение лапароскопической резекции, без больших разрезов и длительного восстановительного периода.

Показания к операции и ее объем рассматриваются в каждом индивидуальном случае и зависят не только от характера осложнения, но и от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, результатов гистологического исследования биоптатов.

Диета при дивертикулите

Если нет осложнений — диета при дивертикулите назначается бесшлаковая. Показано употребление жидкой пищи. Избегают применения многих слабительных препаратов.

Выявлена взаимосвязь возникновения инфицирования дивертикула при употреблении большого количества красного мяса. Поэтому логично ограничить прием подобных продуктов.

При осложненных формах Д, по необходимости, назначают парентеральное питание (внутривенно вводят специальные питательные смеси).

Видео: Преимущества эндовидеохирургии в лечении осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки

Видео: Дивертикулез сигмовидной кишки

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки

31 марта 2015.

Хирургическое отделение №2Тарасик Л.В., Конкин Д.К.

Дивертикулярная болезнь (дивертикулёз) толстой кишки — морфофункциональный патологический процесс, отличительным признаком которого выступают мешковидные выпячивания (дивертикулы) в стенке ободочной кишки. Проявления дивертикулёза ободочной кишки очень разнообразны: от отсутствия каких-либо клинических симптомов до острого живота и тяжелейшего разлитого перитонита.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология данного заболевания до настоящего времени до конца не выяснена. Преобладавшие ранее теории кишечной гипертензии и запоров себя не оправдали. Существуют определённые анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относят:

• особенность формирования второго наружного мышечного слоя, собранного в виде 3 полос (тений), что, несомненно, ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями;
• характер сосудистой архитектоники — наличие артерий и вен, перфорантов мышечного каркаса, в результате чего образуются места наименьшего сопротивления;
• существование гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.

Дивертикулы возникают в результате различных патологических состояний как местного, так и общего характера. Ведущее значение среди них имеют дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки, дискоординация её моторики, врождённая или приобретённая слабость соединительной ткани, сосудистые изменения в стенке кишки(рис. 1).

Дистрофия мышечного аппарата кишки нередко возникает, в частности, у лиц пожилого возраста как проявление общих дегенеративных процессов. Кроме того, часть больных имеет врождённую слабость соединительной ткани, связанную с нарушением синтеза коллагена, что проявляется возникновением грыж брюшной стенки, диафрагмальных грыж, плоскостопия.

Рис. 1. Сегментации ободочной кишки при дивертикулёзе (схема)

В этиопатогенезе дивертикулярной болезни важная роль принадлежит изменению характера питания и образа жизни людей за последние 100 лет в индустриально развитых странах, переход, в основном, от растительной к животной пище.

Индустриализация питания, уменьшение в рационе растительной клетчатки приводят к дискоординации эвакуаторной функции толстой кишки, появлению зон с повышенным внутрикишечным давлением, как правило, в левых отделах ободочной кишки.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Морфологические проявления дивертикулярной болезни — собственно дивертикулы и предшествующие их появлению структурные изменения кишечной стенки на тканевом и клеточном уровнях. Дивертикулы представляют собой мешковидные выбухания слизистого и подслизистого слоев за пределы стенки кишки, покрытые висцеральной серозной оболочкой (рис. 2).

Субстратом дивертикулярной болезни служат так называемые ложные дивертикулы, в стенку которых не входит мышечная оболочка кишки, в отличие от истинных дивертикулов, образованных из всех слоев кишечной стенки (слизистого, подслизистого, мышечного и серозного). Примерно половина дивертикулов расположена в местах прохождения перфорантных сосудов.

Дивертикулы могут возникать в разных отделах ободочной кишки.

Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 60% больных, в нисходящей ободочной кишке — у 13%, в поперечной ободочной — у 5%, в восходящей — у 4%, в слепой кишке — у 3% пациентов.

Поражение левых отделов отмечают в 88% случаев, правых — в 25%, а тотальное поражение ободочной кишки — в 5%. В ряде ситуаций имеет место сочетанное поражение различных отделов толстого кишечника.

Рис. 2. Поперечное сечение ободочной кишки при дивертикулёзе (схема): 1 —тения; 2 —дивертикул; 3 — слизистая оболочка; 4 — циркулярный мышечный слой; 5 — кровеносный сосуд.

К осложнениям дивертикулов относят дивертикулит, перфорации и кровотечения. Однако во многих классификациях осложнений дивертикулярной болезни (A. Marshall, Wolf, Khilnani, Hinchey, Я.Л.Рапопорта, А.И.Абрикосова) кровотечения не указаны.

В МКБ-10 дивертикулярная болезнь находится под рубриками К57.0 – К57.9, однако и здесь среди осложнений отмечены только прободения, абсцесс и перитонит. По данным различных авторов (T.Ohyamaи соавт.

) дивертикулярная болезнь являлась причиной толстокишечных кровотечений в 5,2% из 345 случаев, у других (С.Lin и соавт.) в 13% из 107 наблюдений. По данным ретроспективного анализа Минской ОКБ в 2003-2007гг.

кровотечения при дивертикулярной болезни толстой кишки составили 5,4%, при увеличении обнаружений дивертикулярной болезни с 7,01% до 12,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время чаще используется классификация, принятая на симпозиуме по проблеме дивертикулеза толстой кишки(Саратов, 1979г.):

1. Бессимптомный дивертикулёз.
2. Дивертикулёз с клиническими проявлениями.
3. Осложнённый дивертикулёз:

• • дивертикулит;
• • околокишечный инфильтрат;
• • перфорация дивертикула;
• • кишечный свищ;
• • кишечное кровотечение.
• ДИАГНОСТИКА

Бессимптомный дивертикулёз ободочной кишки не имеет клинических проявлений, его обнаруживают случайно при диагностике каких-либо других заболеваний.

Дивертикулёз с клиническими проявлениями часто сопровождается спастическими болями (кишечной коликой) в левой подвздошной области, затруднением дефекации (запорами).

Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянных болей в течение длительного времени. Нарушение стула обычно проявляется в виде запоров с жалобами на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота.

Наиболее частое осложнение дивертикулярной болезни, с которым встречаются специалисты экстренной хирургии — острый дивертикулит (воспаление одного или нескольких дивертикулов в ободочной кишке).

Пусковыми моментами могут быть либо застой кишечного содержимого в дивертикулах на фоне запоров, либо воспаление в слизистой оболочке дивертикула или рядом расположенной кишечной стенке, обусловленное патогенной кишечной флорой.

Дивертикулит сопровождается постоянными болями в животе, повышением температуры тела до субфебрильных значений.

Вовлечение в очаг воспаления брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника и окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат, который пальпируется в виде воспалительной опухоли чаще в левой половине живота, проекции сигмовидной кишки. При прогрессировании воспалительного процесса серозная оболочка кишки нередко покрывается фибрином — возникает локальный местный перитонит.

Воспалительные изменения в дивертикуле и кишечной стенке могут приводить к сужению внутреннего просвета поражённого сегмента толстой кишки с нарушением пассажа кишечного содержимого (частичная кишечная непроходимость).

Наиболее грозное и опасное осложнение дивертикулярной болезни — перфорация дивертикула. Более чем у 80% больных перфорация дивертикула наступает внезапно и становится первым проявлением дивертикулярной болезни.

Важно отметить, что перфорацию в свободную брюшную полость отмечают лишь у 18% больных.

У остальных возникновению разлитого перитонита предшествует период формирования паракишечного абсцесса, воспалительный процесс поначалу протекает как местный перитонит.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет исключить (выявить) наличие свободного воздуха в брюшной полости, непроходимости кишки, опухолевидных образований.

Наиболее информативный метод выявления дивертикулёза толстой кишки — ирригоскопия (исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы). При неосложнённом дивертикулёзе кишечная стенка имеет неровный контур и образует мешковидные выпячивания по её контуру, имеющие суженное основание (устье).

Размеры этих выпячиваний колеблются от 0,2-0,3 до 1-2 см, чаще их выявляют в сигмовидной и нисходящей кишке (рис. 3). Обращают внимание на тонус кишки, глубину межгаустральных складок, а также растяжимость и эластичность кишечной стенки.

Ирригоскопия позволяет определить смещаемость различных отделов ободочной кишки или, напротив, их фиксацию вследствие паракишечного воспалительного процесса. С помощью ирригоскопии можно выявить сужение просвета кишки в случае образования инфильтрата, а также заполнить контрастом свищевые ходы (фистулография).

При тяжелой степени заболевания исследование откладывают до стихания воспалительных проявлений до 6-8 недель.

Рис. 3. Дивертикулёз левых отделов ободочной кишки (ирригограмма).

При наличии большого количества газов в кишечнике УЗИ органов брюшной полости малоинформативно. Эффективность метода определяется квалификацией врача. При УЗИ брюшной полости можно выявить утолщение стенки кишки, внутристеночные и внекишечные инфильтраты, внутристеночные свищи, воспаление паракольной клетчатки.

При остром дивертикулите и подозрении на перфорацию кишки колоноскопия противопоказана, так как использование этого метода опасно перфорацией воспалённого дивертикула и развитию перитонита. Колоноскопию лучше выполнять после стихания острого процесса.

При колоноскопии в области дивертикулов выявляют гиперемию, отек слизистой оболочки, фиксированные, заполняющие просвет дивертикула, сгустки крови и тромбы, гной в кишке.

При кровотечении нельзя надеятся на данные колоноскопии, так как эндоскописту невозможно визуализировать устья всех дивертикулов в ободочной кишке, особенно когда она заполнена кровью.

Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием имеет преимущества при диагностике осложнений дивертикулита. КТ выявляет утолщение стенки кишки более 5 мм, воспаление паракольной клетчатки. Для уточнения дивертикулярного кровотечения и исключения псевдоаневризмы бассейна чревного ствола, если позволяет состояние больного, надо выполнить КТ-ангиографию.

1. В случаях перфорации дивертикула в ряде случаев прибегают к лапароскопии, с помощью которой выявляют признаки местного перитонита и воспалительный инфильтрат в зоне поражения.
2. ЛЕЧЕНИЕ
3. В зависимости от особенностей этиологии, патогенеза и стадии заболевания выбирают соответствующие подходы к лечению дивертикулярной болезни.

При бессимптомном дивертикулёзе, случайно обнаруженном при обследовании, нет необходимости в специальном лечении. Следует указать пациенту на риск возникновения осложнений заболевания.

Профилактикой в этом случае можно считать регуляцию стула во избежание запоров, прежде всего, с помощью диеты,богатой растительной клетчаткой, применение масляных слабительных средств,а также обильным питьём (не менее 1500 мл жидкости в сутки).

Если у пациентов среднего возраста превалируют симптомы дискоординации моторики толстой кишки, то назначают средства, нормализующие перистальтику и препятствующие спастическим сокращениям кишечной стенки (дротаверин, но-шпа), прокинетики (домперидон, мотилиум). Нарушение процессов пищеварения корригируют назначением ферментных препаратов (фестал, панкреатин, мезим форте, креон).

С целью коррекции развивающегося дисбактериоза на фоне хронического нарушения опорожнения толстой кишки назначают эубиотики (бификол сухой, лактобактерин, хилак форте). Необходимо также обратить внимание пациента на необходимость сбалансированного питания с содержанием достаточного количества балластных веществ, а приём пищи проходить в установленное время и в достаточном объёме.

При воспалительных осложнениях (дивертикулите, паракишечном инфильтрате) больного госпитализируют. При умеренно выраженных явлениях интоксикации назначают масляные слабительные (вазелин) для смягчения каловых масс, бесшлаковую диету с ограничением клетчатки. Показаны антибиотики широкого спектра (цефалоспорины, метронидазол), спазмолитики (дротаверин, но-шпа, папаверин).

Если всё же на фоне проводимого лечения состояние больного ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки абсцедирования или клинические проявления перитонита, применяют более активную хирургическую тактику — вскрытие абсцесса с формированием проксимальной колостомы или резекцию поражённого сегмента ободочной кишки также с наложением временной стомы.

В случае возникновения дивертикулярного кровотечения установить локализацию кровоточащего дивертикула довольно затруднительно. На высоте профузного кровотечения, излившуюся кровь при колоноскопии обнаруживают во многих дивертикулах сразу (если вообще не во всех), даже расположенных в правых отделах ободочной кишки.

Однако колэктомия и в таких случаях не показана, особенно если учесть развивающуюся анемию.

Как правило, путём энергичных консервативных мероприятий (ирригацией толстой кишки холодной водой, инфузионной гемостатической терапией, борьбой с артериальной гипертензией, пломбировкой дивертикулов бариевой взвесью во время ирригоскопии) активное кишечное кровотечение удаётся остановить.

При продолжающемся кровотечении необходима колоноскопия, в ходе которой обычно выявляют кровоточащие дивертикулы, локализованные в основном в левых отделах ободочной кишки. В подобных случаях показано хирургическое лечение в объёме левосторонней гемиколэктомии.

Вопрос о наложении первичного трансверзо-сигмоидного или, правильнее, трансверзо-ректального анастомоза хирург должен решать индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от выраженности анемии, состояния стенки ободочной кишки, общего состояния больного, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Перфорация дивертикула может происходить в свободную брюшную полость с последующим развитием калового перитонита, либо в сторону клетчатки брыжейки или в область формирующегося инфильтрата. В том и в другом случае показана операция.При перфорации в свободную брюшную полость показана экстренная операция.

В том случае, если с момента перфорации прошло немного времени (1-2 часа) и перитонит не успел развиться, возможно простое ушивание дивертикула с погружением его в просвет кишки. Такая тактика оправдана у пожилых, ослабленных больных, при локализации дивертикула в дистальной трети сигмовидной кишки.

Затем хирург должен решать вопрос о целесообразности (необходимости) исключения этого сегмента толстой кишки из кишечного пассажа путём формирования проксимальной колостомы, так как в стенке кишки вокруг перфорированного дивертикула часто выявляют воспалительный процесс, чреватый несостоятельностью наложенных швов.

Выполнение резекции поражённого дивертикулёзом с перфорацией сегмента ободочной кишки с наложением первичного толстокишечного анастомоза во время экстренной операции не рекомендуют вне зависимости от опыта хирурга. Хорошо известно, что даже плановая операция при дивертикулярной болезни сопровождается большим числом осложнений по сравнению с операциями по поводу рака толстой кишки.

В случаях перфораций с выраженным перифокальным воспалением, мало- или совсем неподвижным паракишечным инфильтратом, является показанием к многоэтапному оперативному лечению. Первый этапограничивается отключением поражённого сегмента кишки из пассажа путём формирования проксимальной колостомы, лаваж и дренирование брюшной полости, инфузионная и антибиотикотерапия.

Второй этап планового хирургического лечения дивертикулярной болезни необходимо проводить после стихания воспалительных явленийв специализированном колопроктологическом отделении для определения особенности патогенеза заболевания и выбора оптимального объёма резекции ободочной кишки. С этой целью проводят полипозиционное рентгенологическое исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы.

Объём резекции варьирует, как правило, от сегментарной резекции сигмовидной кишки до левосторонней гемиколэктомии, но в любом случае в удаляемый сегмент необходимо включать так называемый ректосигмоидный отдел (зону генерации высокого внутрикишечного давления).

Следует, однако, учитывать, что хирургическое лечение не избавляет больных от дивертикулярной болезни, а лишь устраняет её осложнения. В связи с этим больным необходимо диспансерное наблюдение у колопроктолога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основы колопроктологии // Под ред. Г.И. Воробьёва. — МИА, 2006.

Патология дистального отдела кишечника: механизмы развития, лечение / В.К. Казимирко, М.П. Захараш, А.И. Пойда. – Киев, Морион, 2008.

Ривкин В.Л. Неотложная колопроктология. — М., 2003.

Семионкин Е.И. Колопроктология. – Москва, Медпрактика, 2004.

Воробей А.В., Климович В.В. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения. – Минск, Полипринт, 2008.

Фёдоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М.: Медицина, 1984.

Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника. — М.: Миклош, 2004.

Лечение дивертикулита —

Главная » Дивертикулит кишечника » Лечение дивертикулита

Дивертикулит – это воспалительная патология кишечника, которая характеризуется образованием мешкоподобных выпячиваний. Внешне новообразования напоминают грыжи. Нередко в дивертикулах накапливается огромное количество пищи, содержимого кишечника. Вследствие этого, развивается инфекционный процесс, бактерии поражают внутренние органы, приводя к воспалению.

Болезнь сопровождается появлением таких симптомов, как боль в нижней части живота, повышенная температура, озноб и лихорадка, расстройства желудочно-кишечного тракта. Наблюдается чередование диареи и запоров.

В некоторых случаях наросты воспаляются, открывается обильное кровотечение. Изначально больной замечает кровь в каловых массах, на белье и на туалетной бумаге. Со временем обильность кровотечения увеличивается.

Согласно медицинской статистике, чаще проктологическую болезнь диагностируют у женщин. У мужской половины населения патология развивается в полтора раза реже. В основном дивертикулит развивается у людей работоспособного возраста. У детей болезнь обнаруживают не так часто. Невоспаленные дивертикулы замечают у 50% людей пожилого возраста от 65 лет.

Дивертикулит кишечника считается опасным заболеванием, которое чревато негативными последствиями и осложнениями. За короткий период времени новообразования воспаляются, выросты лопают. При этом содержимое дивертикула вытекает в брюшную полость, развивается перитонит.

Речь идет о воспалении органов брюшной полости. Такое осложнение нередко приводит к летальному исходу, если своевременное лечение отсутствует. Иногда вместо дивертикулов образуются свищи. Через них содержимое кишечника переходит в желудок, влагалище или в мочевой пузырь.

После воспаления возникают спайки, которые вызывают непроходимость кишечника. Если организм ослаблен, на него начинают действовать канцерогенные факторы, которые влияют на развитие онкологической патологии. Если вовремя обратиться к узкопрофильному врачу, начать диагностику и эффективное лечение, болезнь будет вылечена за короткие сроки. При этом риск развития рецидива сводится к нулю.

Анатомия и физиология дивертикула

Дивертикул – это грыжеподобный вырост, размер которого составляет от 5 миллиметров до 10 сантиметров. Шейка образования узкая, длина составляет в среднем 3 миллиметра.

Полость дивертикула расширенная, при этом внешне напоминает яблоко. Диагностируют единичные и множественные дивертикулы.

Множественные образования тяжело поддаются лечению и, как правило, удаляются путем оперативного вмешательства.

Патология называется дивертикулезом либо дивертикулярной болезнью. В пожилом возрасте большая часть населения страдает от проктологической болезни. Выросты кишечника образуются в связи с возрастными изменениями.

В большинстве случаев пациенты не догадываются о развитии болезни, так как симптомы отсутствуют, дивертикулез никак не проявляется себя на ранних стадиях.

В кармане дивертикула застревают каловые массы, после чего слизистая оболочка истончается, становится ослабленной. Открывается кровотечение и воспалительный процесс.

Если же наблюдается воспалительный процесс, речь идет о дивертикулите. Если воспалительный процесс отсутствует, болезнь называют дивертикулезом.

Виды дивертикулов

Выделяют такие разновидности дивертикулов:

1. Врожденные (истинные) дивертикулы – это аномалия, которая развивается у человека внутриутробно. При такой патологии наблюдается выпячивание всех слоев кишечника.
2. Приобретенные (ложные) дивертикулы – патология вызвана возрастными изменениями. Образуются рядом с сосудами. Наблюдается выпячивание слизистого и подслизистого слоя кишки. Наружная оболочка из соединительной ткани не подвергается деформации.

Где образуются дивертикулы? В большинстве случаев новообразования диагностируют в толстом кишечнике. Дивертикулы обнаруживают в сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки. Именно поэтому наиболее распространенной патологией считается дивертикулит сигмовидной кишки.

Крайне редко новообразования появляются в тонкой кишке. Встречаются дивертикулы в пищеводе, желудке, мочевом пузыре и мочевыводящих путях, желчных протоках.

Симптомы дивертикулита

Не существует специфических признаков дивертикулита, как таковых. Симптоматика патологии схожа с приступом аппендицита, почечной коликой и гинекологическими патологиями. Именно поэтому для точной установки диагноза потребуется комплексное обследование с применением лабораторных и инструментальных методов.

Следует обратить внимание на такие симптомы:

1. Кровянистые примеси в каловых массах – воспалительный процесс дивертикула сопровождается кровоточащими эрозиями в полости образований. На начальной стадии обильность выделений не сильная. Пациент замечает кровь на нижнем белье, на туалетной бумаге, в каловых массах. Выделения усиливаются при потугах. В некоторых случаях дивертикул лопается и прорывается в просвет кишечника. В таких ситуациях присутствует острая боль.
2. Повышение температуры. При воспалительном процессе в кишечнике в кровь выходят особые компоненты, а именно пирогены. Они влияют на терморегуляцию внутренних органов, поэтому температура тела повышается. Защитные силы организма активируются и начинают бороться с воспалением.

К распространенным симптомам относят снижение аппетита, тошноту и рвоту, вялость, отрыжку, метеоризм и вздутие живота. Дивертикулы воспаляются, организм отравляется вредоносными веществами, поэтому признаки интоксикации ярко выражены.

Диагностика дивертикулита

К какому доктору обращаться в случае проблем с кишечником?

Лечением проктологических патологий занимается проктолог. Также терапевт может направить больного к урологу, гинекологу и к другим узкопрофильным специалистам. Рекомендовано обратиться к гастроэнтерологу, который занимается лечением органов пищеварения. Пациента направят на сдачу анализов и на прохождение диагностических исследований.

Для диагностики кишечника проводится колоноскопия. Исследуется внутренняя поверхность толстой кишки, при этом применяется эндоскоп. Устройство оснащено узкой трубкой, которая вводится в анальное отверстие.

На конце трубки закреплена небольшая камера, которая передает изображение на экран монитора.

Врач-эндоскопист выявляет изменения слизистой оболочки кишечника и берет материал для биопсии, если это необходимою

Показания к проведению колоноскопии

Колоноскопия проводится в том случае, если присутствует подозрение на онкологию, язву или дивертикулит. Диагностическое исследование также помогает диагностировать причину внутреннего кровотечения кишечника, расстройств желудочно-кишечного тракта, воспалений толстой кишки.

Колоноскопия проводится для того, чтобы обнаружить деформацию устья дивертикула, воспалительный или инфекционный процесс. На экране четко продемонстрировано наличие покраснений, опухлостей, расширенных сосудов. Процедуру устанавливает местоположение кровотечения, определяет интенсивность.

Рентгеноконтрастное исследование кишечника

Ирригоскопия или рентгеноконтрастное исследование кишечника позволяет сделать рентгеновский снимок и увидеть очертания толстого кишечника. Проводится в оснащенных диагностических кабинетах.

Для того, чтобы увидеть очертания внутренних органов, пациенту вводят контрастную жидкость. Речь идет о растворе сернокислого бария.

Как правило, контрастное вещество вводят с помощью клизмы либо путем употребления внутрь.

Эндоскопист делает снимок в положении лежа и стоя, чтобы наблюдать за функционирование внутренних органов в разных ситуациях.

Показания к проведению ирригоскопии

Выделяют такие показания к проведению ирригоскопии:

• кровотечение из анального отверстия;
• боль в кишечнике;
• слизистые или гнойные выделения из кишки;
• проблемы с испражнением;

Рекомендовано провести ирригоскопию в том случае, если колоноскопия не дала точных результатов. При проведении рентгеновской диагностики выявляют различные симптомы дивертикулита.

Размер образований в диаметре не превышает 10 сантиметров. Если же выпячивания единичные, вылечить патологию гораздо проще. Множественные выпячивания выходят за контур кишки.

При наличии воспаления края дивертикулов имеют неровности.

Когда дивертикул разрывается, на поверхности кишки образуется свищ. Такое осложнение демонстрируется и при ирригоскопии, и при колоноскопии. Нередко при воспалении из соединительной ткани образуются спайки, которые влияют на сужение кишечника.

Узи брюшной полости

Ультразвуковая диагностика является самым безопасным и безболезненным методом диагностики. Ультразвуковые волны проходят через тело и отражаются от внутренних органов. При этом ткани хорошо отражаются. Кожа пропитана жидкостью, поглащает ультразвук. Во время процедуры на экране создается изображение состояния внутренних органов.

Лапароскопия

Лапароскопия считается одним из самых эффективных методов диагностики и лечения дивертикулита. При проведении манипуляции хирург делает в брюшной стенке отверстия небольшого размера.

Через отверстия в полость живота вводится миниатюрная камера, которая демонстрирует поверхность кишечника. Методика в десятки раз увеличивает картинку, поэтому лечащий врач рассматривает даже малейшие изменения во внутренних органах.

При необходимости дивертикул сразу же удаляется под анестезией.

Показания к проведению лапароскопии

Выделяют такие показания к проведению манипуляции:

• подозрение на внематочную беременность у женщин;
• подозрение на онкологию кишечника;
• острые боли в кишечнике;
• подозрение на острую непроходимость кишечника;
• кровотечение в брюшную полость, вызванное разрывом дивертикула.

В ходе лапароскопии врач диагностирует наличие выростов на наружной стенке кишки. На поверхности дивертикула легко рассмотреть состояние кровеносных сосудов.

Лечение дивертикулита

План лечения составляется в индивидуальном порядке для каждого пациента. Устранение болезни проводится в стационарных или домашних условиях. Госпитализация показана при обострении хронического дивертикулита, при наличии сильных болей. Лечение проводится в стационаре при наличии таких симптомов:

• повышенная температура;
• признаки раздражения брюшины;
• повышенное число лейкоцитов 15х 109/л;
• невозможность принимать пищу через рот;
• пожилой возраст;
• наличие сопутствующих болезней или осложнений;

Пациент в обязательном порядке лечится медикаментозными препаратами. В большинстве случаев проводится хирургическое удаление.

Дивертикулез кишечника: симптомы, диагностика, лечение дивертикулита – Отделение государственной больницы ЦКБ РАН

Дивертикулез кишечника – это выпячивание стенок в виде образований на слизистой поверхности дивертикул. Чаще встречается у взрослых людей пожилого возраста. Крайне редки случаи заболевания людей до 30лет и у детей. Патология может быть врождённой.

Причины развития

Если в рационе человека недостаточно клетчатки, двигательная активность замедляется. Возникают запоры и вздутие, увеличивается внутрикишечное давление. В результате в стенках образуются выпячивания (дивертикулы).

Заболеванию способствует слабость мышц, которая может стать следствием воспалений или травм. Часто слабые мышцы провоцируют врожденный дивертикулез толстого кишечника.

Дивертикулез сигмовидной кишки может возникнуть вследствие нарушений кишечной моторики.

Факторы риска развития патологии

• Частые запоры;
• Неправильно составленный рацион питания с избыточным количеством рафинированных продуктов;
• Генетическая предрасположенность;
• Нарушение кровообращения;
• Преклонный возраст.

Симптомы дивертикулеза

Неосложненной форме болезни сопутствуют следующие проявления:

• Болезненные спазмы – слева или снизу, в середине живота, резкие или ноющие;
• После еды боль усиливается, но через время самостоятельно проходит;
• Если выпячивания находятся в сигмовидной кишке, боли могут иметь сходство с аппендицитом;
• Возможно распространение болей в задний проход, крестец и поясницу, на ягодицы и в пах;
• После опорожнения кишечника или отхода газов боль прекращается.

Заболеванию сопутствуют следующие признаки:

• Хронические запоры, которые могут сменяться диареей;
• Из анального отверстия выделяется много слизи;
• Человек испытывает ложные позывы к дефекации;
• Зловонные газы, вздутие живота;
• После дефекации остается ощущение неполного освобождения кишечника.

Дивертикулез может протекать длительное время бессимптомно, но в ряде случаев развивается воспалительный процесс. В этом случае возможны осложнения:

• Непроходимость кишечника;
• Внутреннее кровотечение;
• Скапливание инфильтрата;
• Свищи внутри и снаружи;
• Перфорация — при прободении возможны гнойные процессы.

Диагностика

Диагноз основывается на данных осмотра, жалоб пациента и результатах диагностических процедур:

К какому врачу обращаться

Дивертикулез — заболевание ЖКТ, и лечением чаще всего занимается врач-гастроэнтеролог. Первоочередной задачей врача является:

• Исключение диагнозов со схожими симптомами;
• Назначения обследования;
• Определение стратегического подхода к лечению.

В процессе лечения может понадобиться консультация других специалистов: врача проктолога, хирурга, терапевта, педиатра и гериатра, эндоскописта и диетолога.

Лечение

Как лечить дивертикулез определяется индивидуально в каждом случае. Если симптомы не выражены, лечения не требуются — достаточно скорректировать питание.

Лечение дивертикулеза без осложнений предусматривает:

• Использование антимикробных препаратов и ферментов для улучшения пищеварения;
• Послабляющих средств;
• Спазмолитиков.

Лечение проводится амбулаторно. При остром и осложненном протекании болезни, если в первые 3-4 дня эффективность лечение недостаточная, проводится госпитализация и следующая схема лечения:

• Назначаются антибиотики на 7-10 дней;
• Промывается желудок, очищается кишечник;
• Используется свежезамороженная плазма;
• Вводятся кровезаменители для нормализации функций крови, солевые и электролитные растворы для получения дезинтоксикационного действия.

При осложнениях, опасных для жизни, проводят хирургическое вмешательство.

Операцию проводят, если у пациента:

• Тяжелая кишечная непроходимость;
• Длительное внутреннее кровотечение;
• Перфорация с перитонитом;
• Образовался кишечный свищ.

После операции следует ежегодно проходить осмотр и плановое обследование.

Диета

Основная часть терапии при дивертикулезе — диета. Нужно правильно составить ежедневный рацион питания, включив в меню:

• Богатые клетчаткой продукты, фрукты и овощи;
• Кисломолочные продукты;
• Травяные чаи, курагу и чернослив.

Кроме того, важно:

• Исключить мучные, копченые, жареные блюда и полуфабрикаты;
• Ограничить употребление мяса и продуктов с животными жирами;
• Исключить грибы и бобовые.

Где лечат дивертикулез кишечника в Москве?

ЦКБ РАН приглашает пациентов на консультацию проктолога и гастроэнтеролога при наличии подозрений на дивертикулез и других тревожных симптомов по части ЖКТ. Запись на прием специалистов ведется по телефону +7 (499) 400-47-33.

Лечение дивертикулеза толстой кишки — операция при дивертикулезе в Клиническом госпитале на Яузе

Дивертикулярная болезнь толстой кишки — это образование небольших выпячиваний на ее стенках. В хроническом состоянии может протекать бессимптомно.

Однако нередко осложняется воспалительными процессами, развивающимися из-за застоя каловых масс. Вследствие этого значительно увеличивается риск появления флегмоны, перитонита и перфорации стенки кишки.

В Клиническом госпитале на Яузе проводят операции при дивертикулезе толстой кишки, и подбирают методы консервативного лечения.

Обычно при выявлении заболевания назначают консервативное лечение. Оно заключается в назначении особой диеты и специальных препаратов для профилактики развития воспалительных процессов. Однако медикаментозная терапия не приводит к полному выздоровлению. Дивертикулы не исчезают. Лечение направлено на предотвращение появления осложнений.

Операция при дивертикулезе кишечника дает более выраженный лечебный эффект. Хирургическим путем устраняются непосредственно дивертикулы.

Клинические рекомендации при хирургии дивертикулеза толстой кишки

По статистике, у молодых людей болезнь появляется довольно редко. Обычно дивертикулез у пациентов младше 40 лет развивается в 5%. По мере старения организма риски возрастают, и к 55 годам уже 30% людей имеют данную патологию.

Так как на первых этапах развития болезнь может протекать бессимптомно, выявляют ее чаще всего на плановых обследованиях. Оперативное вмешательство в пожилом возрасте следует проводить с осторожностью. Поэтому предпочтительнее решать проблему за счет малоинвазивных методов. К таким относится лапароскопическая хирургия при дивертикулезе.

Диагностика и лечение патологии в клинике на Яузе

Клиника оснащена современным оборудованием, позволяющим выявлять развитие патологии на ранней стадии. Основным методом диагностики дивертикулеза является колоноскопия.

В госпитале на Яузе предусмотрена возможность провести процедуру с минимальным дискомфортом для пациента. Для этого по желанию больного все манипуляции выполняются под седацией (в состоянии медикаментозного сна).

При необходимости выполняется лапароскопическая операция при дивертикулезе толстого кишечника. Опыт врачей и инновационное оборудование позволяют сделать иссечение минимально инвазивным. Отличное разрешение видеоаппаратуры дает возможность хирургу получить четкое и подробное изображение. В результате воздействие проводится точечно, не травмируя здоровые ткани.

Период после операции при дивертикулезе

Клиника на Яузе оборудована собственным комфортным стационаром. После операции пациенты восстанавливаются в удобных палатах под постоянным медицинским наблюдением.

Так как операция малоинвазивна, послеоперационный период не превышает 3-5 дней. По его истечении пациент отправляется домой, получив подробные консультации врача по диете после операции дивертикулеза и дальнейшему лечению.

Преимущества лапароскопической хирургии дивертикулеза ободочной кишки в клинике на Яузе

Клиника на Яузе — это комплексный подход к лечению. Здесь пациенты могут получить все необходимые медицинские услуги. Перед операцией и в период восстановления больные находятся под наблюдением хирурга и врачей других специальностей при необходимости.

Новейшие методы диагностики позволяют выявлять болезнь на начальных этапах, что способствует более легкой и эффективной терапии. Опыт наших специалистов и применение инновационных методик позволяет успешно лечить дивертикулез на любой стадии.

Манипуляции проводятся в операционных, оснащенных по последнему слову техники. Малоинвазивные методики дают возможность сократить период восстановления. Запись на диагностику и консультации специалистов проводится круглосуточно.

Записаться на процедуру