Лапароскопическая предбрюшинная герниопластика при паховых грыжах

А.Г. Иванов, Ю.В. Хоронько

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия

Введение

Скользящая паховая грыжа является сложной проблемой, находящейся на стыке современной хирургии и урологии.

Риски, связанные со сложностью диагностики, особенностями оперативного вмешательства, вероятностью травмы мочевого пузыря, мочеточников обуславливают интерес к данной проблеме.

Цель исследования: описать клинический случай большой скользящей грыжи, этапы диагностики, оперативного лечения и послеоперационные результаты.

Клинический случай

Пациент К., 66 лет. Обратился с жалобами на наличие выпячивания в левой паховой области, боли в проекции данного выпячивания при физических нагрузках, увеличение мошонки слева, затруднения при мочеиспусканиях, отсутствие чувства полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспусканий.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 3 лет, когда после физической нагрузки появилась боль и грыжевое выпячивание в левой паховой области. За медицинской помощью не обращался. В последние несколько недель грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, появилась боль в проекции выпячивания, отметил увеличение мошонки слева.

Из анамнеза жизни: в 1970 году аутовенозная пластика левой бедренной артерии вследствие травматического повреждения, в 2008 году – операция по поводу гидрогеле слева, в 2017 году – натяжная герниопластика задней стенки пахового канала слева, рецидив в течение полугода.

Status urogenitalis. Почки не пальпируются. Мочеиспускание затруднено, прерывистое, после мочеиспускания чувство полного опорожнения мочевого пузыря отсутствует.

Per rectum: простата значительно увеличена, симметрично уплотнена. Контуры её чёткие, ровные, поверхность гладкая, междолевая борозда не определяется, верхний полюс не достижим. Подвижность сохранена. Болезненность при пальпации умеренная.

Status localis: в левой паховой области определяется грыжевое выпячивание размерами 4х5х5 см. В положении лежа выпячивание вправляется в брюшную полость, при пальпации мягко-эластической консистенции, умеренно болезненное. Грыжевые ворота до 2 см в диаметре. Элементы семенного канатика расположены медиально. Кожа над выпячиванием не изменена.

Результаты исследований

УЗИ органов мошонки. Наружное кольцо пахового канала слева при натуживании расширяется до 20 мм. Лоцирован грыжевой мешок 4х5х5 см с неоднородным содержимым. Размеры яичек обычные, контуры их чёткие, ровные. Придатки умерено диффузно неоднородные с двух сторон. Эхографические признаки кист головки правого придатка, умеренного гидроцеле справа, выраженного гидроцеле слева.

УЗИ мочевого пузыря и простаты. Объём мочевого пузыря – 350 мл. Объём простаты – 170 мл. Объём остаточной мочи – более 200 мл.

Урофлуометрия: максимальная скорость потока мочи (Q max) – 12-13 мл/сек.
Оценка качества жизни по I-PSS –21 балл.
PSA – 3,5 нг/мл.

Триплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей. Атеросклеротические изменения стенок артерий. Артерии на бедре и голени с обеих сторон проходимы, УЗ признаков гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей не выявлено.

При спиральной компьютерной томографии (СКТ) таза визуализирован резко деформированный мочевой пузырь, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева. Оба мочеточника впадают в типичном месте. Нижняя треть левого мочеточника извита, лежит вне грыжевого мешка (рис. 1).

Рисунок 1. СКТ таза: А – сагиттальный срез; В – компьютерная реконструкция таза. Мочевой пузырь резко деформирован, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева

Выполнена уретроцистоскопия. Значительно увеличенная простата обусловила затруднения при поиске устья грыжевого компонента мочевого пузыря, которое с трудом визуализировано при фиброцистоскопии (рис. 2).

Рисунок 2. Фиброуретроцистоскопия. Устье грыжевого компонента

Диагноз: Основной: Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок.

Сопутствующий: Доброкачественная гиперплазия простаты. Хроническая неполная задержка мочи. Хронический левосторонний эпидидимит. 2-х стороннее гидроцеле.

Операция: Герниотомия слева, герниопластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом.

После иссечения рубцовых тканей визуализированы грыжевые ворота неправильной формы и шейка грыжевого мешка. От окружающих тканей мобилизован тесно спаянный с ними грыжевой мешок, опускающийся в мошонку.

Содержимое грыжевого мешка – стенка мочевого пузыря, предбрюшинная жировая клетчатка.

В процессе мобилизации стенки мочевого пузыря полного её расправления не достигнуто ввиду наличия выраженных фиброзных и спаечных изменений.

Пластика задней стенки пахового канала произведена с применением сетчатого импланта размерами 10х15см.

Наблюдение 3 месяца. В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, включающая тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром.

Пациент отметил значимое уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Оценка качества жизни по I-PSS: 18 баллов. При урофлуометрии Q max – 17,5 мл/сек.

Вместе с тем, обратил внимание на появление и постепенное увеличения овоидного безболезненного образования в левой половине мошонки, прилежащего к яичку.

Выполнено УЗИ нижних мочевых путей и органов мошонки. Объём мочевого пузыря – 360 мл.

Рисунок 3. Урофлуометрия. Значимых обструктивных признаков не отмечено

Объёмпростаты – 170 мл. Объёмостаточноймочи – 140 мл. Отмечено расправление мочевого пузыря (рис. 4-5). Признаки жидкостных образований в области проекции левого придатка. Размеры яичек обычные, контуры чёткие ровные (рис. 6-7).

Рисунок 4. УЗИ мочевого пузыря (через 3 месяца после операции.) Мочевой пузырь несколько деформирован, признаков сохраняющегося изолированного грыжевого компонента не отмечается

Рисунок 5. УЗИ простаты. Объём простаты увеличен до 170 мл

Рисунок 6. УЗИ органов мошонки. Левое яичко без признаков значимой патологии

Рисунок 7. УЗИ органов мошонки. Жидкостное образование в проекции левого придатка яичка

МРТ таза. Визуализированы органы таза, мошонки, паховые области.

Оба яичка расположены в мошонке, правильной формы, нормальных размеров. Структура однородная. Справа придаток яичка, семенной канатик не изменены. Умеренно увеличено количество жидкости между оболочками яичка.

Слева придаток яичка удлинен и деформирован, фиброзно изменен. Сформировано полостное образование размерами 65х49х46 мм с фиброзной капсулой, широким основанием вдоль придатка, от верхнего полюса которого начинается семявыносящий проток.

Имеются множественные перегородки, создающие анатомически правильный рисунок, содержимое достаточно однородное, жидкостное, с высоким содержанием белка в жидкости.

В проекции головки придатка выявлено полостное образование размерами 17х18х19 мм с перегородками, содержащее простую жидкость.

По ходу семенного канатика и пахового канала в целом выражены фиброзные, спаечные изменения, распространяющиеся на клетчатку паховой области, в меньшей степени – на клетчатку таза. По ходу фиброзных тяжей в паху расположены множественные лимфатические узлы с максимальной осью 15-16 мм.

Предстательная железа увеличена, преимущественно за счет центральной доли, размеры 71 мм (вертикальны) х 77 мм (латеральный) х 63 м (переднезадний). Дифференцировка долей нарушена. Структура паренхимы неоднородная за счет однотипных округлых включений различного диаметра с достаточно четким границами. Капсула железы нормально выражена.

Смененные пузырьки не изменены.

Мочевой пузырь расположен типично, не туго наполнен, стенки с четким контурами, сигнал однородный. Нижние трети обоих мочеточников не расширены.

Прямая кишка без особенностей.

В тазу и в нижних отделах забрюшинного пространства лимфатические узлы не увеличена. Видимые кости без продуктивных и деструктивных изменений.

Заключение: MPT-признаки кисты придатка яичка слева, выраженных фиброзных изменений в паховом канале слева (рис. 8).

Рисунок 8. МРТ таза. Киста придатка левого яичка. Грыжевой компонент не дифференцируется

Выполнена скрототомия. Визуализировано левое яичко, которое несколько уменьшено в размере тургор его несколько снижен, собственная оболочка умеренно гиперемирована, «пёстрая». В области головки придатка – тонкостенное жидкостное образование диаметром до 2 см.

Вплотную к яичку прилежит округлое плотноэластическое образование диаметром до 3 см. Образование отделено от левого яичка. Отмечена интимная связь образования с элементами семенного канатика.

При пункции образования эвакуировано до 50 мл геморрагической жидкости.

Внешние стенки образования белесоватого цвета, плотные, толщиной до 1 мм, Образование отсечено от семенного канатика острым путём.

Произведено вскрытие кисты придатка левого яичка. Содержимое – прозрачная жидкость жёлтого цвета. Выполнено иссечение оболочек кисты.

Гистоисследование: Кистозная лимфангиома с хроническим воспалением, геморрагиями, гемосидерозом и склерозом стенки.

Послеоперационный период протекал стандартно.

Результаты лечения. Ликвидирована большая скользящая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок. Сохраняется аденома простаты значительных размеров. В послеоперационном периоде отмечено уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Перемещённый из мошонки мочевой пузырь полностью расправлен.

Однако, неясной остается функциональная возможность той зоны мочевого пузыря, которая находилась в грыжевом мешке. Следовательно, в генезе дизурических расстройств имеет значение не только обструктивный фактор, обусловленный значительным увеличением простаты. Нельзя исключить роль «грыжевой» части мочевого пузыря в генезе дизурических расстройств.

В связи с сохраняющимися дизурическими расстройствами планируется дообследование.

Обсуждение

Своевременное распознавание скользящей паховой грыжи при вовлечении мочевого пузыря в медиальную стенку грыжевого мешка у ряда пациентов может быть затруднительным [1, 2].

Длительное существование пахово-мошоночной грыжи приводит к развитию выраженного рубцово-спаечного процесса и зачастую сопровождается формированием грыжевого мешка большой длиныпо оси.

В более редких случаях вовлечение стенки мочевого пузыря осложняется формированием мешковидного резервуара значительных размеров [3, 4]. Выполнение хирургического пособия в подобной ситуации требует принятия двух ключевых решений.

Первое касается проведения наиболее эффективного и безопасного хирургического пособия в отношении сформированного дивертикула. Второе – заключается в выборе надёжного варианта герниопластики. Отсутствие однозначного решения в вопросе выбора оптимальной хирургической тактики требует углубленного изучения.

Литература

Волков С.В., Еремеев А.Г., Карташов И.Н., Воронов С.П., Голубев А.А., Башар Якуб. Редкое наблюдение рецидивной скользящей паховой грыжи, содержащей мочеточник, с развитием гидронефроза. Верхневолжский медицинский журнал. 2015;14(2): 48-52. eLIBRARY ID: 35379345
Samra NS, Ballard DH, Doumite DF, Griff en FD. Repair of Large Sliding Inguinal Hernias. Am Surg. 2015; 81(12):1204- 1208. PMID: 26736154
Komorowski AL, Moran-Rodrigues J, Kazi R, Wysocki WM. Sliding inguinal hernias. Int J Surg. 2012; 10(4):206-208. DOI:10.1016/j.ijsu.2012.03.002
Wang P, Huang Y, Ye J, Gao G, Zhang F, Wu H. Large sliding inguinal-scrotal hernia of the urinary bladder: A case report and literature review. Medicine (BalƟ more). 2018; 97(13):e9998. DOI:10.1097/MD.0000000000009998

Герниопластика (удаление грыжи) в Петербурге в клинике Евромед

Статья проверена абдоминальным хирургом Euromed Clinic Алексеевым Валентином Валерьевичем.

Паховая грыжа – это частичное выпячивание органов брюшной полости, покрытых брюшиной за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Данной патологией страдают чаще мужчины чем женщины, что связано с анатомическими особенностями пахового канала, и большими физическими нагрузками.

При бедренной грыже выпячивание отдельного участка брюшной полости происходит через бедренный канал. Это приобретенный признак, который в норме у человека отсутствует. Канал формируется под паховой связкой в месте, где ослабленная соединительная ткань не выдерживает давления «выпадающей» части органа.

Бедренная грыжа диагностируется в 70% случаев у женщин старше 40 лет. Это обусловлено тем, что кости тазового дна у женщин располагаются шире, и соединительная ткань слабее, чем у мужчин. Поэтому легче формируется «выход» для грыжевого мешка.

Частыми причинами возникновения паховых и бедренных грыж являются:

атрофия мышц брюшной стенки;
избыточная масса тела или резкие колебания веса;
частое поднятие тяжестей;
повышение внутрибрюшного давления (длительный кашель, запоры);
послеоперационные спайки;
слабость соединительной ткани, переданная на генном уровне (при бедренной грыже).

Таким образом паховая и бедренная грыжи развиваются при нарушении баланса между внутрибрюшным давлением и возможностью мышечных стенок и соединительной ткани противостоять такому давлению.

Размер паховой грыжи в среднем составляет от 1 до 5 см и может меняться при смене положения тела, кашле, чихании. При отсутствии лечения паховая грыжа может достигать размеров 10 и более сантиметров. Локализация бывает левосторонней или правосторонней, реже встречаются двухсторонние паховые грыжи.

Бедренная грыжа — круглая или овальная по форме, в положении лежа может исчезать. На ощупь выпуклость мягкая и эластичная, меняет размеры в зависимости от действий больного.

При физических нагрузках она увеличивается, в состоянии покоя возвращается к прежним размерам.

Если на первой стадии бедренная грыжа еще вправляется, то на последней из-за сильного растяжения мягких тканей она теряет такую способность.

Основные симптомы:

опухолевидное уплотнение в паху (справа, слева, с обеих сторон);
боли в паху или нижней части живота;
расстройства пищеварения, запоры;
расстройства мочеиспускания;
увеличение в размере мошонки (при пахово-мошоночной грыже).

Опасны паховые и бедренные грыжи тем, что участок кишечника (часто это петли тонкого кишечника) или другого органа через ослабленную брюшную стенку «выпадает» в паховый канал.

При ущемлении содержимого грыжевого мешка, достаточно быстро развивается очаг локального воспаления и некроза тканей.

Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, такая ситуация может быстро привести к развитию перитонита, а потом сепсиса. Что представляет реальную угрозу для жизни пациента. Поэтому стоит обратиться к квалифицированному хирургу при появления первых симптомов заболевания. Радикальное лечение паховых грыж только хирургическое.

Лечение паховых и бедренных грыж

Лапароскопический метод является современным и наиболее эффективным в хирургическом лечении паховых и бедренных грыж. Именно такие операции выполняют хирурги Euromed Clinic. Продолжительность лапароскопии зависит от ее сложности и может длиться от 30 минут до 2 часов.

При лапароскопической операции срок пребывания в стационаре не превышает 1-2 дней, а период реабилитации длится не более 2-3 недель.

Самостоятельно паховая или бедренная грыжи пройти не могут. Чем дольше вы откладываете визит к врачу, тем опаснее становится патология. Предотвратить осложнения (ущемление грыжи) проще чем их лечить. Записаться на прием.

Подготовка к операции

На консультации с врачом обсуждается вид и объем предстоящей операции. В некоторых случаях перед операцией может потребоваться коррекция веса, уровня сахара в крови. Врач определяет список необходимых анализов, если нужно, привлекает смежных специалистов на консультацию.

В Euromed Clinic ежедневно работает собственная лаборатория и доступны все необходимые специалисты, что позволяет провести предоперационную подготовку за 1 день.

Противопоказания к операции

Инфекционный процесс в организме;
Хронические заболевания в стадии декомпенсации;
Нарушение свертываемости крови;
Сахарный диабет;
Заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы;
Крупные пахово-мошоночные грыжи.

Ход операции

Через небольшие проколы на передней брюшной стенке вводятся лапароскопические инструменты. Далее проводится мобилизация грыжевого мешка, ревизия и возврат органов и тканей грыжевого мешка в брюшную полость.

Обязательным этапом является установка и фиксация специального сетчатого эндопротеза для закрытия грыжевых ворот (т.е. слабого места передней брюшной стенки, где сформировалась грыжа).

Наши хирурги обладают большим опытом по проведению современных операций удаления паховых грыж, располагают всем необходимым высокотехнологичным оборудованием.
Euromed Clinic — клиника полного цикла: все анализы и исследования можно сделать у нас, а при необходимости вы можете быстро получить консультацию любого врача-специалиста (например, терапевта или кардиолога).
Благодаря современным технологиям и четкой логистике вам не придется находится в стационаре дольше двух дней. Некоторые операции могут быть выполнены за 1 день и не требовать госпитализации.

Длительность реабилитации зависит от возраста пациента, его телосложения и общего состояния здоровья, сложности выполненной операции. Нахождение в стационаре при использовании метода лапароскопической герниопластики, как правило, занимает 1-2 дня. Наиболее часто – сутки.

Laparoscopic inguinal hernia repair without fixation

Aim. Comparison of the immediate and long-term results of laparoscopic inguinal hernia repair with and without mesh implant fixation.

Methods. The study included 145 patients over 18 years of both genders with inguinal hernias, including those with relapse after auto-hernioplasty. Patients underwent transabdominal preperitoneal hernioplasty with the application of mesh implant.

Patients were randomly divided into two groups matched by age, sex and the type of hernias.

In group 1 (n=71) patients underwent laparoscopic hernia repair without fixation, which in case of a direct inguinal hernia was supplemented with transverse fascia endoloop plication; and in group 2 (n=74) — laparoscopic hernioplasty using hernia stapler and/or endocorporal suture.

Results. The duration of surgical intervention in compared groups did not differ significantly (p=0.92), there was no recurrence of hernia in either group.

The patients of group 1 had less pain syndrome in the early postoperative period, which was expressed in a significantly lower need for narcotic analgesics in terms of the equivalent amount of morphine (p=0.03) and shorter duration of hospital stay (p=0.5).

Advantages of laparoscopic hernioplasty without fixation are the following: (1) intensity of pain syndrome in patients operated by this method is less than in patients operated by the traditional method, during both the first 24 hours after the surgery (p=0.

45) and on day 5 (p=0.69); (2) there is no need to purchase foreign-made devices (hernia staplers) and self-locking endoprostheses.

Conclusion. The long-term and immediate results of laparoscopic inguinal hernia repair without mesh implant fixation are not inferior to the traditional methods of implant application; besides, the studied method has a raw of advantages.

inguinal hernia, hernia repair without fixation

На сегодняшний день лечение паховых грыж, в том числе и лапароскопическим способом, предполагает использование сетчатых эндопротезов, эффективность которых доказана, позволяющих существенно снизить частоту рецидивирования [1]. Дискутабельным остаётся вопрос способа фиксации эндопротеза [2, 3]. По сложившимся канонам фиксацию в большинстве случаев выполняют с помощью специальных устройств, герниостеплеров, либо эндокорпоральным швом.

В раннем послеоперационном периоде нередко развивается стойкий болевой синдром, причиной которого становится периневротический воспалительный процесс, формирующийся при попадании нервных стволов в фиксирующие имплантат швы или повреждении тканей/брюшины фиксаторами (скрепками), что приводит к необходимости дополнительного консервативного лечения, а при неэффективности — ревизионных операций, существенно снижающих конечную эффективность хирургического лечения [4].

В настоящее время определённую популярность получили высокоадгезивные эндопротезы и эндопротезы с фиксирующими элементами (микрокрючками), такой способ фиксации также не лишён своих недостатков. Следует отметить, что герниостеплеры и модифицированные сетчатые эндопротезы не производят на территории России и их рыночная цена достаточно высока.

Бесфискационный способ герниопластики позволяет снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома, ускорить послеоперационную активацию пациента и сократить срок пребывания в стационаре. Выбор оптимального способа эндопротезирования при паховых грыжах позволит улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж.

Цель исследования — сравнение непосредственных и отдалённых результатов лапароскопической (ТАРР, от англ. transabdominal preperitoneal — трансабдоминальная преперитонеальная) паховой герниопластики с фиксацией сетчатого эндопротеза и без неё.

Исследование было выполнено на клинической базе кафедры госпитальной хирургии Рязанского государственного медицинского университета.

В исследование включены 145 пациентов старше 18 лет с паховыми грыжами, в том числе и рецидивными после предыдущих аутопластик. Средний возраст составлял 42,1±9,1 года (табл. 1). Пациенты не имели противопоказаний к выполнению лапароскопической герниопластики.

Таблица 1. Половозрастная характеристика групп

Показатели	Первая группа	Вторая группа
Количество пациентов	71	74
Средний возраст, годы	41,4±8,9	43,0±9,3 (р=0,12)
Количество пациентов, абс. (%): мужчины женщины	51 (71,8)20 (28,2)	52 (70,3)22 (29,7)

Все больные, участвовавшие в исследовании, дали на это письменное информированное добровольное согласие. Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013).

Больным выполняли ТАРР-герниопластику с установкой сетчатого эндопротеза. Использовали полипропиленовые эндопротезы отечественного производства с традиционной структурой плетения и без дополнительных компонентов в составе с поверхностной плотностью 65–80 г/м2.

В первую группу случайным образом был включён 71 пациент. Им проводили ТАРР-пластику без фиксации сетчатого импланта, в случае прямых паховых грыж дополнительно применяли пластику поперечной фасции самозатягивающейся монофиламентной эндопетлёй.

Во вторую группу были включены 74 пациента, которым выполняли классическую ТАРР-пластику грыжевых ворот с фиксацией сетчатого импланта с помощью герниостеплера (титановые спиралеобразные клипсы 5 мм) и/или эндокорпоральным швом.

Обязательными условиями выполнения бесфиксационной герниопластики были размер грыжевых ворот не более 3 см, заступ сетчатого эндопротеза не менее 5 см от края грыжевых ворот во все стороны.

Технически операцию выполняют следующим образом. Пациента укладывают в положение Тренделенбурга. В параумбиликальной области вводят троакар диаметром 10 мм и создают карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст. Через параумбиликальный троакар вводят лапароскоп и осуществляют ревизию паховых ямок. Затем с обеих сторон по передней подмышечной линии вводят троакары диаметром 5 мм.

Производят дугообразное рассечение брюшины на 2,5 см выше паховой связки по направлению к лонному сочленению. Длина разреза составляет 12 см. Разрез выполняют на 2–2,5 см выше паховой связки. Длина разреза 10–12 см. Проводят диссекцию тканей предбрюшинного пространства с выделением и мобилизацией элементов семенного канатика.

Осуществляют доступ к плотным тканям — апоневрозу внутренней косой и поперечной мышц живота, пупартовой связке, наружному краю прямой мышцы живота, купферовой связке. Грыжевой мешок выделяют и отсекают.

Через 10-миллиметровый троакар вводят сетчатый эндопротез размером 15×15 см. На обеих смежных сторонах от края откладывают по 7,5 см и делают насечки, между которыми проводят прямую.

Далее угол по линии отсекают (рис. 1).

Рис. 1. Вариант раскроя сетчатого эндопротеза

Предложенная раскройка сетки имеет практическое значение — отсутствие травматизации в зоне расположения «рокового треугольника» и «треугольника боли».

Сетчатый протез расправляют и устанавливают таким образом, что сторона размером 15 см направлена к лонному сочленению, а противоположная длиной 7,5 см — в латеральную сторону. В нашем варианте методики сетку не фиксируют. Конечный этап — ушивание брюшины «край в край». Аналогичной техникой пользуемся на противоположной стороне.

Средний возраст пациентов первой группы составил 41,4±8,9 года, второй — 43,0±9,3 года, в первой группе состояли 51 (71,8%) мужчина и 20 (28,2%) женщин, во второй — 52 (70,3%) мужчины и 22 (29,7%) женщины.

Распределение пациентов по характеру грыж в соответствии с классификацией по Nyhus представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по характеру грыж по классификации Nyhus

Тип грыжи по Nyhus	Количество пациентов (n=145)
Первая группа (n=71)	Вторая группа (n=74)
I	14 (19,7%)	12 (16,2%)
II	17 (23,9%)	19 (25,7%)
IIIa	22 (31,0%)	25 (33,8%)
IIIb	9 (12,7%)	11 (14,9%)
IVa	6 (8,5%)	4 (5,4%)
IVb	3 (4,2%)	3 (4,0%)
Значение критерия χ2 Пирсона 0,995 (р >0,05)

Для оценки непосредственных результатов лечения в группах сравнения исследовали следующие критерии:

продолжительность оперативного вмешательства;
выраженность послеоперационного болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ);
частота и тяжесть послеоперационных осложнений, оцениваемых по шкале Clavien–Dindo;
доза вводимых анальгетиков, представленных опиоидным производным;
средняя продолжительность госпитализации (койко-дни).

Продолжительностью оперативного вмешательства считали время с момента выполнения разреза кожи до наложения последнего кожного шва.

Выраженность болевого синдрома по ВАШ регистрировали через 24 ч и 5 сут с момента завершения операции.

Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали также по необходимости назначения наркотического анальгетика после окончания оперативного вмешательства. Учитывали необходимую дозу анальгетика в миллиграммах в пересчёте на морфин в течение 1-х суток после оперативного вмешательства и через 5 сут после него.

В соответствии с принципами ERAS (от англ.

Enhanced Recovery After Surgery — ускоренное восстановление после операций) наркотические анальгетики в послеоперационном периоде рутинно не назначали, разрешено было применять наркотические анальгетики лишь при необходимости [5].

Показаниями к применению наркотических анальгетиков считали сохранение выраженного болевого синдрома через 60 мин после введения ненаркотического анальгетика, вынужденное положение больного, затруднение глубокого вдоха и кашля.

Для оценки тяжести послеоперационных осложнений использовали шкалу Clavien–Dindo.

Статистическая обработка материалов выполнена с помощью программного обеспечения Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) и Excel (Microsoft Office 2010) в среде операционной системы Windows 10.

Для статистической обработки количественных нормально распределённых признаков применяли параметрический t-критерий Стьюдента, для обработки качественных порядковых и номинальных признаков — непараметрический метод с вычислением критерия χ2 (Пирсона). Достоверным считали уровень р

Удаление паховой грыжи – лапароскопическая герниопластика в клинике Daily Medical

Паховая грыжа представляет собой выпячивание органов за пределы брюшной стенки в паховый канал. Такие грыжи могут быть как врожденные, так и приобретенные, одно- или двусторонние, прямые (выпячивание проходит через внутреннюю паховую ямку), косые (органы выпячиваются через наружную паховую ямку) или комбинированные.

Вид анестезии: общая или местная
Время операции: 30 минут — 1,5 часа
Восстановление в стационаре: 1 день

Грыжи в области паха возникают в результате ослабления стенок брюшины. Это опасное состояние может развиваться под воздействием различных факторов:

больших физических нагрузок, включая подъем тяжестей;
хронический кашель;
запоры в результате проблем с пищеварением;
ожирение;
беременность;
генетическая предрасположенность.

Симптомы паховой грыжи

припухлость в области паха, которая увеличивается при кашле, после физических нагрузок, натуживании и может полностью исчезать в состоянии покоя;
чувство тяжести и тянущие боли внизу живота;
тошнота, рвота, запоры, проблемы с дефекацией.

У мужчин паховые грыжи встречаются чаще, чем у женщин. Если у вас есть один или несколько признаков грыжи в паху, обязательно обращайтесь ко врачу. Лечение паховой грыжи с помощью операции — радикальный и самый надежный способ избавления от выпячивания.

Ношение специального бандажа поможет устранить некоторые проявления болезни, но не избавит вас от нее полностью.

Только операция по удалению паховой грыжи (герниопластика) поможет избежать возникновения осложнений:

ущемление — сдавливание органов, которые находятся в грыжевом мешке, очень опасное состояние, которое может привести к развитию перитонита или гангрены;
коптостаз (застой каловых масс) — происходит в результате нарушения функций кишечника и может приводить к ущемлению грыжи;
воспаление и сепсис в результате инфицирования;
физическое повреждение органов, части которых попали в грыжевый мешок;
развитие доброкачественных новообразований,в частности, липом.

Как проводится лапароскопическая герниопластика паховой грыжи

Лапароскопическое удаление паховой грыжи — самый современный и щадящий метод лечения выпячивания. В отличие от полостной операции, во время лапароскопии выполняются не разрезы, а проколы, что значительно облегчает реабилитацию пациента.

Цель оперативного вмешательства: избавить пациента от грыжевого выпячивания и в обязательном порядке провести пластику брюшной стенки путем ушивания грыжевых ворот либо установкой сетчатого эндопротеза. Хирургическое лечение назначает врач по результатам обследования.

На первичном приеме он опрашивает пациента о симптомах, его образе жизни и хронических заболеваниях, затем производит осмотр, который включает пальпацию паховой области в положении лежа и стоя. Дополнительно назначается УЗИ и функциональные пробы. Врач определяет размеры, форму, вид грыжи и ее локализацию.

На основе анализов и исследований врач принимает решение о необходимости оперативного вмешательства. Герниопластика паховой грыжи лапароскопическим методом проводится под общим наркозом. Операция длится от получаса до 1,5 часов.

Врач делает несколько проколов в брюшной полости, через которые вводится лапароскоп с камерой и инструменты, а также нагнетается газ, чтобы расширить пространство для манипуляций. Лапароскоп выводит на монитор многократно увеличенное изображение области, в которой будет проводится манипуляция.

Это позволяет хирургу совершать максимально точные движения и не повреждать окружающие ткани. С помощью инструментов он погружает органы из грыжевого мешка обратно в брюшную полость, после чего сшивает поврежденную стенку. Если грыжа была большого размера или стенка брюшной полости выглядит слабой, грыжевые ворота закрывают особым сетчатым имплантатом. Такие имплантаты абсолютно безопасны и не отторгаются человеческим организмом.

Преимущества удаления паховой грыжи лапароскопией

закрытый тип операции, вместо разрезов через весь живот — несколько проколов размером до 1 см;
отсутствие больших послеоперационных шрамов и рубцов, и, как следствие, отличный косметический эффект;
болевые ощущения слабо выражены и проходят в течение пары дней;
максимально быстрое восстановление пациента;
минимальный риск рецидива грыжи.

Кроме того, лапароскопический метод позволяет провести удаление грыж с обеих сторон за одну операцию, без дополнительных разрезов или проколов. Операцию по удалению паховых грыж в клинике Дейли Медикал проводит врач хирург первой категории Носов Артем Юрьевич.

Послеоперационная реабилитация

Первые часы после операции пациенту запрещено вставать. Для купирования болевого синдрома вводятся обезболивающие. Дополнительно назначается прием антибиотиков.

Если заболевание имело легкую форму, то уже на следующий день пациент может покинуть клинику. В более тяжелых случаях стационарное лечение продолжается 2-3 дня.

После выписки можно вернутся к привычному образу жизни, однако следует исключить подъем любых тяжестей, физическую нагрузку. В первое время питаться следует жидкой пищей. Рыбу и мясо, приготовленные на пару, каши, овощи и фрукты следует постепенно вводить в рацион после выписки. Полное восстановление после герниопластики занимает от 1,5 месяца до полугода.

В это время нельзя поднимать тяжести более 5 кг и заниматься интенсивными физическими упражнениями. Полезны пешие прогулки и легкий бег. По завершению реабилитационного периода можно вернутся к привычному образу жизни без ограничений.

Важно следовать указаниям лечащего врача касательно физической активности и питания, чтобы избежать развития осложнений и рецидивов.

В медицинском центре Daily Medical используется самое современное оборудование для качественной диагностики паховых грыж. Наш подход к лечению позволит вам максимально быстро вернутся к привычному образу жизни.