Хирургическое лечение дивертикулеза толстой кишки — уникальные методы лапароскопических операций

Проф. д.м.н. Королев М. П., к.м.н. Скутова В. А. СПбГПМУг. Санкт-Петербург

Дивертикулярная болезнь (ДБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, особенно в западном обществе. В экономически развитых странах (США, Европа, Австралия) ДБ встречается у 35 — 50% взрослого населения[1].

Клинические симптомы возникают при этом только у 20-30% пациентов. Патогенетические основы заболевания иследованы лишь частично.

Существует большое количество предрасполагающих факторов, среди них: нарушение моторики толстой кишки, индуцированное расстройствами нейрорегуляции, структурные изменения стенки, генетические факторы, бесшлаковая диета.

Проспективные когортные исследования доказывают наличие взамосвязи ожирения, курения, малоподвижного образа жизни с более частым возникновением таких осложнений ДБ как дивертикулит, кровотечение и перфорация дивертикула.

Рис. 1. Эндоскопическая картина дивертикулеза толстой кишки

• [2, 9,10,11] Статистически значимых различий между заболеваемостью по гендерному признаку не выявлено.
• Частота заболевания возрастает в пожилом возрасте:
• варьирует в пределах 5-10 % у лиц в возрасте около 40 лет, с увеличением до 50-70% в возрастной категории 80 лет и старше.[3]

В западной популяции в 85-90% наблюдений отмечается формирование дивертикулов в дистальных отделах толстой кишки, в 10-15% — правосторонняя локализация. В 50-65% клинических случаев процесс затрагивает только сигмовидную кишку. Тотальный дивертикулез (Д) имеет место менее чем у 10 % пациентов.

Рис. 2. Локализация дивертикулов

Напротив, в странах Юго-Восточной Азии преобладает правосторонняя локализация процесса. У жителей азиатских стран дивертикулы часто возникают в молодом возрасте, что позволяет предположить их наследственную обусловленность.

1. Осложнения ДБ, часто требующие хирургического вмешательства, возникают вследствие развития и прогрессирования дивертикулита. К ним относятся:
2. перфорации дивертикула, формирование перидивертикулярного и параколического инфильтрата, абсцесса,
3. внутренних и наружных свищей, развитие перитонита, ОКН, кровотечения.

Рис. 3. Осложнения дивертикулярной болезни

За последние 20 лет некоторыми авторами отмечается рост числа пациентов с осложненными формами заболевания до 40% -45% [4]. Острые воспалительные осложнения, включая острый дивертикулит, воспалительный паракишечный инфильтрат, перфорацию дивертикула с развитием перитонита — возникают у 10% — 25% пациентов, страдающих Д [5].

Наиболее частым клиническим осложнением является дивертикулит. Причиной является обструкция дивертикула при фиксации плотных каловых масс в области шейки, что приводит к повреждению слизистой, закрытию просвета,  локальному воспалению. Также имеют значение местные нарушения кровообращения, бактериальные, химические и токсические факторы.

В 75% случаев воспаление ограничено стенкой дивертикула, в 25% приводит к перфорации, формированию перидивертикулярных абсцессов, перитонита, свищей и других осложнений.

При диагностике дивертикулита наибольшей точностью обладает КТ, которая позволяет четко определить распространенность процесса и дифференцировать осложненные стадии от неосложненной.

При перидивертикулите и периколите имеется высокий риск прикрытой (формирование абсцессов и свищей) или свободной перфорации (перитонит).

Интерпретация результатов КТ соотносится с классификацией Hansen-Stock: стадия 0 — дивертикулез без воспалительных изменений; стадия 1 — острый неосложненный дивертикулит (утолщение стенки кишки); стадия 2 — осложненный дивертикулит (подразделяется на 2 а, 2 b, 2 с соответственно тяжести). Стадия 2 a включает перидивертикулит или флегмонозный дивертикулит с распространением воспаления на периколическую жировую клетчатку.

Стадия 2 b характеризуется на КТ наличием мезоколических, ретроперитонеальных абсцессов, абсцессов малого таза. В стадии 2 с имеется перфорация кишки, на КТ определяется свободный газ и/или жидкость. 3 стадия — хронический рецидивирующий дивертикулит, КТ-признаками являются: утолщение стенки кишки с развитием стеноза, свищей [6].

Рис. 4. Применение КТ при дивертикулите

При раннем выявлении неосложненного дивертикулита высокой диагностической точностью обладает УЗИ, которое применяется в западных клиниках в качестве скриннингового метода при ДБ у пациентов без ожирения [7]. Высока ценность УЗИ при дифференциальной диагностике с другими патологиями: пиелонефритом, уретеролитиазом, гинекологическими заболеваниями, панкреатитом и т.д.

Макроперфорация дивертикула приводит к образованию абсцесса, распространяющегося на другие органы с формированием свища.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с распространенным перитонитом наблюдается редко и чаще встречается у пациентов с первично бессимптомным Д.

При подозрении на абсцесс методом выбора для верификации диагноза, оценки динамики процесса и проведения чрескожного дренирования является КТ.

Рис. 5. УЗ картина абсцессов брюшной полости при дивертикулярной болезни толстой кишки

Лечение дивертикулярного абсцесса зависит от его размеров и локализации. Мелкие абсцессы, расположенные рядом с толстой кишкой, часто нивелируются при консервативном лечении, что обусловлено эффективным спонтанным внутренним дренированием через свищ.

При необходимости в хирургическом лечении основного заболевания может быть выполнена первичная резекция толстой кишки с наложением анастомоза. При наличии отдаленных абсцессов или крупных параколических абсцессов показано чрескожное дренирование под контролем КТ или УЗ.

Преимуществом данного метода является быстрое разрешение гнойного процесса и улучшение состояния пациента без необходимости общей анестезии.

Помимо этого, часто исключается необходимость выполнения двухэтапных операций, через 3-4 недели после чрескожного дренирования становится возможной одномоментная резекция толстой кишки.

Первичное хирургическое вмешательство требуется 20-25% пациентов с множественными абсцессами, анатомическое расположение которых делает чрескожное дренирование противопоказанным.

Частота формирования внутренних и наружных свищей у пациентов с дивертикулитом варьирует в пределах 6-10% по данным различных авторов. Различают спонтанные свищи и возникающие как послеоперационное осложнение при дренировании абсцессов, попытке выполнения первичной резекции.

Наиболее распространенными являются кишечно-пузырные свищи, сопровождающиеся рецидивирующими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, фекалурией, пневмоурией. В качестве дополнительных диагностических методов используют цистоскопию, цистографию.

Выявление толстокишечно-пузырного свища является показанием для оперативного лечения. Около 25% внутренних свищей представлено коловагинальными. При данном типе свищей характерен тяжелый вагинит с  выделением газа, кала, гноя. Как верифицирующие методы применяются иригоскопия, кольпография, комбинация кольпоскопии и колоноскопии.

Лечение оперативное. Толсто-тонко-кишечные, толстокишечно-мочеточниковые и толсто-кишечно-прямокишечные свищи встречаются редко.

Наружные толстокишечные свищи крайне редко возникают спонтанно и обычно являются осложнением хирургического вмешательства.

Кишечная непроходимость развивается у 4-40% пациентов с ДБ и в большинстве наблюдений является частичной [8].

Патогенетическими факторами, приводящими к толстокишечной непроходимости, чаще являются компрессия воспалительным инфильтратом, крупным параколическим абсцессом, деформация кишки или ее брыжейки при спаечном процессе, формирование фиброза кишечной стенки и стриктур вследствие рецидивов дивертикулита.

Дивертикулярное кровотечение занимает 1 место в структуре кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, составляя 45%. У 3-5% пациентов с ДБ возникают тяжелые кровотечения. Источником является медиальная стенка перфорирующих прямых артерий в области прохождения их через купол дивертикула. Спонтанная остановка кровотечения отмечается у 70-80% пациентов.

Рецидивирующий характер кровотечение носит у 25% больных. Эндоскопические методы являются лечебно-диагностическим стандартом и позволяют верифицировать источник кровотечения, а также достигнуть гемостаза.

Высоким является риск третьего рецидива дивертикулярного кровотечения(до 50%), ряд специалистов рекомендует выполнение резекцию толстой кишки после второго эпизода кровотечения.

• Хирургическое лечение.
• Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются следующие осложнения ДБ:
• 1. Свободная перфорация
• 2. Перитонит
• 3. Выраженный стеноз
• 4. Неэффективность чрескожного дренирования абсцесса
• 5. Кишечно-пузырный свищ
• 6. Непрекращающееся кровотечение
• 7. Подозрение на рак толстой кишки

Рис. 6. Виды операций

1. Относительными показаниями к оперативному лечению являются:
2. 1. Рецидивирующий дивертикулит (2 обострения в течение 1 года или 3 обострения на протяжении 2 лет при условии неэффективности консервативной терапии)
3. 2. Избирательно после первого обострения (возраст < 40 лет, иммуносупрессия)
4. 3. Рецидив кровотечения
5. 4. Свищи (кишечно-кишечные, наружные)
6. Литература

1. Mueller MH, Glatzle J, Kasparek MS, Becker HD, Jehle EC, Zittel TT, Kreis ME. Long-term outcome of conservative treatment in patients with diverticulitis of the sigmoid colon // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun;17(6):649-542. Dobbins C, Defontgalland D, Duthie G, Wattchow DA.

The relationship of obesity to the complications of diverticular disease. Colorectal Dis. 2006;8:37–40.3. [Oxford Textbook of Surgery (3-Volume Set) 2nd edition (January 15, 2000): by Peter J. Morris (Editor), William C. Wood (Editor) By Oxford Press4. Lammers BJ, Schumpelick V, Roher HD. Standards in diagnosis of diverticulitis // Chirurg.

2002 Jul; 73(7):670-45. Heverhagen JT, Ishaque N, Zielke A, Bohrer T, Sitter H, Berthold LD, Klose KJ. Feasibility of MRI in the diagnosis of acute diverticulitis: initial results.MAGMA. 2001 Mar; 12(1):4-9. Schiessel R, Holzer B. Acute and perforated sigmoid diverticulitis.

Surgical indication: single stage versus multiple-stage operation// Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2001; 118:311-46. Diverticulitis – Classification Jorg-Peter Ritz, MD Department of General and Visceral Surgery, HeliosKlinikum Schwerin Diverticular Disease: A Fresh Approach to a Neglected Disease September 2 – 3, 2011 Cologne, Germany7.

Diagnostic criteria and accuracy – US in the diagnosis of diverticulitis Julien B.C.M. Puylaert Department of Radiology, MCH, The Hague, The Netherlands. Diverticular Disease: A Fresh Approach to a Neglected Disease September 2 – 3, 2011 Cologne, Germany8. Буторова Л.И. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клинические формы, диагностика и лечение.

— М., 2011. — 48с.9. Humes DJ, Solaymani-Dodaran M, Fleming KM, Simpson J, Spiller RC, West J. A population-based study of perforated diverticular disease incidence and associated mortality.Gastroenterology. 2009;136:1198–205.10. Strate LL, Liu YL, Aldoori WH, Syngal S, Giovannucci EL.

Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology. 2009;136: 115–122 e1.11. Hjern F, Wolk A, Hakansson N. Smoking and the risk of diverticular disease in women. Br J Surg. 2011; 98:997–1002.

Лечение дивертикулеза толстой кишки — операция при дивертикулезе в Клиническом госпитале на Яузе

Дивертикулярная болезнь толстой кишки — это образование небольших выпячиваний на ее стенках. В хроническом состоянии может протекать бессимптомно.

Однако нередко осложняется воспалительными процессами, развивающимися из-за застоя каловых масс. Вследствие этого значительно увеличивается риск появления флегмоны, перитонита и перфорации стенки кишки.

В Клиническом госпитале на Яузе проводят операции при дивертикулезе толстой кишки, и подбирают методы консервативного лечения.

Обычно при выявлении заболевания назначают консервативное лечение. Оно заключается в назначении особой диеты и специальных препаратов для профилактики развития воспалительных процессов. Однако медикаментозная терапия не приводит к полному выздоровлению. Дивертикулы не исчезают. Лечение направлено на предотвращение появления осложнений.

Операция при дивертикулезе кишечника дает более выраженный лечебный эффект. Хирургическим путем устраняются непосредственно дивертикулы.

Клинические рекомендации при хирургии дивертикулеза толстой кишки

По статистике, у молодых людей болезнь появляется довольно редко. Обычно дивертикулез у пациентов младше 40 лет развивается в 5%. По мере старения организма риски возрастают, и к 55 годам уже 30% людей имеют данную патологию.

Так как на первых этапах развития болезнь может протекать бессимптомно, выявляют ее чаще всего на плановых обследованиях. Оперативное вмешательство в пожилом возрасте следует проводить с осторожностью. Поэтому предпочтительнее решать проблему за счет малоинвазивных методов. К таким относится лапароскопическая хирургия при дивертикулезе.

Диагностика и лечение патологии в клинике на Яузе

Клиника оснащена современным оборудованием, позволяющим выявлять развитие патологии на ранней стадии. Основным методом диагностики дивертикулеза является колоноскопия.

В госпитале на Яузе предусмотрена возможность провести процедуру с минимальным дискомфортом для пациента. Для этого по желанию больного все манипуляции выполняются под седацией (в состоянии медикаментозного сна).

При необходимости выполняется лапароскопическая операция при дивертикулезе толстого кишечника. Опыт врачей и инновационное оборудование позволяют сделать иссечение минимально инвазивным. Отличное разрешение видеоаппаратуры дает возможность хирургу получить четкое и подробное изображение. В результате воздействие проводится точечно, не травмируя здоровые ткани.

Период после операции при дивертикулезе

Клиника на Яузе оборудована собственным комфортным стационаром. После операции пациенты восстанавливаются в удобных палатах под постоянным медицинским наблюдением.

Так как операция малоинвазивна, послеоперационный период не превышает 3-5 дней. По его истечении пациент отправляется домой, получив подробные консультации врача по диете после операции дивертикулеза и дальнейшему лечению.

Преимущества лапароскопической хирургии дивертикулеза ободочной кишки в клинике на Яузе

Клиника на Яузе — это комплексный подход к лечению. Здесь пациенты могут получить все необходимые медицинские услуги. Перед операцией и в период восстановления больные находятся под наблюдением хирурга и врачей других специальностей при необходимости.

Новейшие методы диагностики позволяют выявлять болезнь на начальных этапах, что способствует более легкой и эффективной терапии. Опыт наших специалистов и применение инновационных методик позволяет успешно лечить дивертикулез на любой стадии.

Манипуляции проводятся в операционных, оснащенных по последнему слову техники. Малоинвазивные методики дают возможность сократить период восстановления. Запись на диагностику и консультации специалистов проводится круглосуточно.

Записаться на процедуру

Дивертикулы толстой кишки

Операция проводится, если консервативная терапия оказалась неэффективной или возникли серьезные осложнения – кровотечения, образование свищей, кишечная непроходимость, разрыв дивертикула и т.д. Суть вмешательства заключается в иссечении пораженного участка кишки. В нашей клинике такие операции в большинстве случаев выполняются наименее травматичным способом – методом лапароскопии.

Преимущества лечения в GMS Hospital

Специалисты клиники GMS применяют новейшие методики консервативного и оперативного лечения дивертикулеза толстой кишки. Наше отделение абдоминальной хирургии располагает современным операционным блоком, оснащенным передовой аппаратурой, палатами интенсивной терапии и комфортабельным стационаром.

Основные преимущества лечение дивертикул в GMS Hospital:

• комплексный подход к лечению – пациента наблюдает не только хирург, но и врачи смежных специальностей;
• применение современных диагностических методик позволят обнаружить даже минимальные воспалительные изменения в стенках кишки;
• наши опытные доктора успешно лечат даже осложненные и запущенные формы дивертикулеза;
• для оперативного лечения используются новейшее миниинвазивные техники, направленные на скорейшую реабилитацию;
• ранняя п/операционная реабилитация проходит в комфортабельном стационаре с уютными палатами.

Большая часть хирургических вмешательств осуществляется лапароскопически, что в несколько раз сокращает время пребывания в стационаре и период восстановления. Запись к врачу в GMS Hospital осуществляется круглосуточно – по телефону или онлайн.

Признаки, симптомы болезни

Дивертикулы толстой кишки могут долгое время никак себя не обнаруживать и выявляются при исследовании кишечника. На наличие дивертикул, могут указывать следующие симптомы:

• регулярные запоры;
• повышенное образование кишечных газов;
• нарушение стула при которых запоры сменяются диареей;
• частые спастические боли в животе;
• вздутие живота;

• тошнота, рвота.
• стул с примесью крови.

При острой форме болезни к симптомам присоединяется лихорадка. Нарушение целостности дивертикула (разрыве, перфорации) сопровождается клиникой «острого живота» — напряженная и твердая брюшная стенка, учащенный пульс, пониженное давление, холодный пот. При кишечном кровотечении в кале обнаруживается алая кровь.

При возникновении первого же тревожного симптома, немедленно обратитесь к врачу. Записаться к хирургу клиники GMS можно круглосуточно.

Западные стандарты лечения

(evidence-based medicine)

Непрерывное повышение

квалификации персонала

Регулярное взаимодействие

с ведущими российскими и зарубежными медицинскими учреждениями

Современное медицинское оборудование

и передовые методики диагностики и лечения

Единый стандарт обслуживания Мы работаем круглосуточно

24 / 7 / 365

Формированию дивертикулов способствуют разные факторы:

• врожденная дисплазия соединительной ткани;
• дистрофические изменения в мышечной стенке кишечника;
• нарушение кишечной перистальтики;
• нерациональное питание – исключение клетчатки, преобладание мясных и мучных продуктов;
• регулярные запоры;

• избыточный вес;
• инфекционно-воспалительные болезни кишечника;
• гиподинамия;
• беспорядочный и продолжительный прием слабительных препаратов.

Дивертикулы склонны с возрастом прогрессировать – повышенное давление в кишечнике обуславливает пульсионное (выдавливающее) воздействие на ослабленные участки кишки из-за чего образуются новые выпячивания.

Поскольку клиническая картина дивертикулеза толстого кишечника схожа с признаками многих других заболеваний, проводится комплексная дифференциальная диагностика, включающая:

Методы лечения

При бессимптомно протекающем дивертикуле, лечение заключается в специальной диете и соблюдении принципа здорового питания. Медикаментозное лечение неосложненного дивертикулеза, включает:

• спазмолитики и прокинетики – для устранения болевого симптома и нормализации кишечной моторики;
• энтеросорбенты (при метеоризме);
• ферменты – для нормализации пищеварительного процесса;
• про- и пребиотики – для восстановления и нормализации кишечной микрофлоры;
• антибактериальную терапию – назначается при развитии дивертикулита.

При низкой результативности консервативной терапии и наличии серьезных осложнений, таких как перфорация, перитонит, стеноз просвета кишечника, проводится хирургическое вмешательство.

Операция выполняется под общим наркозом. Пораженный участок кишки иссекают и удаляют, затем восстанавливают целостность кишечника сшивая непораженные участки друг с другом.

Если одновременное восстановление непрерывности кишечника невозможно, выполняется формирование стомы (искусственного канала для отвода каловых масс).

В таком случае через 2-3 месяца еще будет нужна реконструктивно-восстановительная операция.

Существует два основных способа проведения оперативного вмешательства:

• открытая резекция толстой кишки – вмешательство проводится через большой разрез на животе;
• лапароскопическая резекция толстой кишки – операция выполняется через несколько небольших проколов, через которые вводятся хирургические инструменты, соединенные с видеокамерой. Хирург контролирует ход операции с помощью монитора.

Операция продолжается около 2-3 часов, объем вмешательства зависит от стадии и степени заболевания, наличия сопутствующих патологий, возраста пациента, общего состояния и других факторов.

Лапароскопическая резекция толстой кишки в клинике GMS выполняется с помощью современного эндоскопического оборудования, обеспечивающего качественное изображение оперируемой области в многократном увеличении, что позволяет проводить операцию с прицельной точностью.

Профилактика дивертикула толстой кишки

Основным способом предотвращения заболевания, является поддержание нормальной кишечной перистальтики, чему способствуют рациональное здоровое питание, включающее достаточное количество продуктов, богатых клетчаткой.

Еще одной профилактической мерой является достаточное питье.

Активный образ жизни, спорт, сбалансированное соотношение отдыха и труда, отказ от вредных привычек, избегание стрессов – соблюдение этих несложных рекомендаций поможет содержать кишечник в норме.

Лечение дивертикулеза толстой кишки должно проводится под контролем врача. Самолечение недопустимо и может не только осложнить течение болезни, но и привести к тяжелым, опасным для жизни последствиям. Если вам нужна помощь грамотного специалиста в области диагностики и лечения дивертикула кишечника, запишитесь на консультацию в клинику GMS по телефону или онлайн.

Дивертикулярная болезнь — лечение в СПб. Дивертикулярная болезнь толстой, ободочной кишки

Дивертикулярная болезнь — это хроническое заболевание, которое возникает из-за образования в стенке кишечника мешкообразного выпячивания (дивертикула), и, как следствие, застойного процесса и развития воспаления.

Иногда имеется одиночный дивертикул, но, как правило, чаще всего у людей возникают множественные выпячивания в одном из отделов кишечника. 

Дивертикулы разделяются на «истинные» и «ложные», а также на «врожденные» и «приобретенные». 

• Истинные дивертикулы бывают чаще всего врожденными — из-за непосредственного нарушения строения кишки. Одной из особенностей истинного дивертикула является то, что стенки дивертикула имеют все слои, характерные для кишечника. К истинным дивертикулам, например, относится дивертикул Меккеля: выпячивание стенки тонкой кишки в месте впадения в нее незаращенного эмбрионального желточного протока как аномалии развития. 
• Ложные дивертикулы являются приобретенными и представляют собой выбухание слизистой оболочки кишки наружу через истонченные места в ее мышечном слое. 

Как правило, приобретенные дивертикулы бывают множественными и редко встречаются в единичном количестве.  Дивертикулёз — это изменение стенки кишечника с наличием в ней множественных дивертикулов без протекающих в них воспалительных процессов и не проявляющих себя клинически. 

Если в дивертикуле развивается воспалительный процесс, говорят о дивертикулите и,  как следствие  этого,  развитии дивертикулярной болезни. 

Частота дивертикулярной болезни

Из всех заболеваний толстой кишки, поражение кишечника дивертикулами — одно из самых распространенных в современном мире.

 Частота дивертикулярной болезни в среднем достигает 20% в европейских странах; причем, в более старших возрастных группах населения (60–80 лет) частота увеличивается, достигая 40–50%, а среди пациентов в возрасте старше 80 лет заболеваемость достигает 60-65%.

В нашей стране дивертикулы толстого отдела кишечника обнаруживают примерно у 17-28% гастроэнтерологических больных. Частота болезни у мужчин и у женщин приблизительно одинакова.   

Классификация дивертикулярной болезни

• Неосложненная. Эта форма  выявляется случайно при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании кишечника. В анализах крови, как правило,  не обнаруживают никаких изменений. Обследование необходимо проходить для оценки распространенности поражения кишки,  прогноза течения заболевания и выбора способа профилактики осложнений или лечения.
• Осложненная, протекающая с острым воспалительным процессом (дивертикулит, дивертикулярный инфильтрат, перфорация дивертикула, абсцесс, перитонит), хроническим воспалительным процессом, а также с кровотечением. К хроническому процессу относят ситуации, когда воспаление не удается ликвидировать в течение 6 недель, или оно возникает повторно. В тяжелых случаях может сформироваться инфильтрат, сужение кишки или свищ из разрушенного дивертикула.

Причины возникновения дивертикулов 

Возникновение данного заболевания не имеет какой-либо конкретной причины. Оно обусловлено сочетанием многих факторов. Существует мнение о предрасположенности некоторых людей к этому заболеванию из-за врожденного недоразвития мышечного слоя стенки кишки. Вследствие чего у них с возрастом или под воздействием каких-либо факторов образуются дивертикулы. 

Врожденная предрасположенность играет роль у людей с наследственными синдромами дисплазии соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, когда в организме человека имеется дефицит коллагена), также нередко встречается сочетание дивертикулярной болезни толстой кишки с заболеваниями, связанными со снижением эластичности и прочности соединительной ткани (грыжи, варикозная болезнь, висцероптоз, поликистоз).  Однако, врожденная неполноценность тканей — не единственная причина возникновения патологических изменений кишечной стенки. 

Большая встречаемость дивертикулярной болезни у пожилых людей связана с постепенным снижением тонуса стенки толстой кишки по мере старения организма.

Дивертикулярная болезнь — это хроническое заболевание, которое возникает из-за образования в стенке кишечника мешкообразного выпячивания (дивертикула), и, как следствие застойного процесса, развития в них воспаления. Мышечный слой толстой кишки становится более толстым и менее эластичным.

Поддерживающая соединительная ткань теряет эластичность, а стенка кишки становится менее растяжимой. Поэтому дивертикулы у людей старшей возрастной группы появляются чаще, чем у молодых. 

Также известно, что дивертикулы достоверно чаще возникают при снижении в рационе питания растительных волокон и клетчатки. Поэтому у вегетарианцев дивертикулярная болезнь встречается в 3 раза реже, чем у людей, ограничивающих прием овощей и фруктов.

Пища с низким содержанием клетчатки плохо стимулирует перистальтику кишечника, замедляется продвижение содержимого по толстой кишке, из-за чего усиливается всасывание воды и как следствие — развиваются запоры. Задержка каловых масс в кишечнике в совокупности с нарушением нормальной микрофлоры кишечника приводит к воспалению и прогрессированию дивертикулярной болезни.

 Этим же можно объяснить более частое появление дивертикулов в сигмовидной кишке (запоры при этом играют роль разрешающего фактора). 

Клиническая картина примерно в двух случаях из трех  не сопровождается никакими жалобами (бессимптомный дивертикулёз), патологию обнаруживают случайно при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях.

Чаще всего первыми признаками дивертикулярной болезни являются болевые ощущения и функциональные нарушения в виде запора или поноса. Появляются жалобы на регулярно повторяющиеся боли в животе, чаще в левой подвздошной области или нижних отделах, исчезающие после акта дефекации.

 Боли различной интенсивности могут существовать длительное время — от нескольких недель до месяцев. Усиление болей иногда сопровождается повышением температуры, могут появиться признаки интоксикации (сухость во рту, тошнота, тахикардия).

Также часто отмечают вздутие живота и обильное отделение газов, различные диспептические расстройства, что иногда скрывается под маской синдрома раздраженного кишечника. 

Осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки 

• Дивертикулит.  Это острое воспаление, которое возникает в дивертикулах у четверти пациентов с дивертикулезом. Признаками развития воспаления может служить появление боли и напряжения мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела, озноб, вздутие живота, нарушения стула в виде диареи или запора. 

• Перфорация дивертикула. На фоне воспалительного процесса в дивертикуле часть его стенки может разрушиться, и содержимое кишечника попадает в брюшную полость. При этом развивается местный или разлитой перитонит. При перфорации (разрыве стенки) дивертикула в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки появляются инфильтраты или абсцессы. 

• Кровотечение. Возникает примерно у 25% больных с дивертикулярной болезнью. У многих людей оно может являться первым и единственным проявлением заболевания. Обычно кровотечение связано с изъязвлением стенки дивертикула в результате хронического воспаления. Также на месте калового камня может  образоваться пролежень с повреждением кровеносного сосуда. Интенсивность кровотечения может быть различной: от незначительной примеси крови в каловых массах (иногда бывает скрытое кровотечение, которое проявляется постепенным нарастанием анемии), до массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом и даже приводящего к смерти. 

• Кишечная непроходимость. Причиной кишечной непроходимости может стать воспалительный процесс вокруг дивертикула или спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и нарушению продвижения по ней каловых масс. В редких случаях может возникнуть инвагинация (вворачивание) части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускулатуры.

• Кишечные свищи. Могут возникнуть при прободении дивертикула и прорыве гнойника в рядом расположенный орган (т. н. «внутренние свищи»). У мужчин чаще развиваются свищи с мочевым пузырем, у женщин — с влагалищем. При образовании кишечно-мочепузырного свища в моче может появляться воздух или примесь каловых масс. 

Диагностика дивертикулярной болезни

• Ирригоскопия — рентгеновское исследование, при котором производят наполнение просвета толстой кишки контрастной взвесью и оценивают ее состояние при наполнении и после опорожнения кишки. 
• Колоноскопияпозволяет выявить наличие множественных дивертикулов, признаков воспаления или кишечного кровотечения, а также может оказаться полезной для обнаружения таких сопутствующих поражений как полипы и рак. 
• МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография). Целесообразна для дифференциальной диагностики дивертикулита и опухолевого поражения толстой кишки. 

Лечение

Основной целью лечения дивертикулярной болезни является нормализация функции кишечника, предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений, а также купирование обострений.

Диета

Так как дивертикулярная болезнь гораздо чаще возникает у людей, ограничивающих употребление в пище овощей и фруктов, всем больным с дивертикулёзом необходимо использовать продукты с высоким содержанием растительной клетчатки и пектина. Очень полезны пшеничные отруби (особенно, отруби грубого помола), которые значительно снижают давление внутри кишки и ускоряют скорость продвижения содержимого по кишечнику. 

Обязательно нужно исключить все продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, чечевица, виноград, кислая капуста, сдобное и дрожжевое тесто, лук) и запоры (черника, рис). Целесообразно исключить также семечки, плоды с большим количеством зёрен и чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).

Медикаментозное лечение 

• При неосложненном течении болезнь не требует использования медикаментозных препаратов. Необходимость принимать лекарства возникает в зависимости от клинических проявлений.
• При болях в животе применяют спазмолитические средства.
• При выявлении дисбактериоза — препараты, помогающие восстановить нормальную кишечную микрофлору.
• При постоянных запорах принимают препараты для усиления моторики желудка и кишечника: препараты лактулозы, вазелиновое или оливковое масло внутрь или в микроклизмах. 
• При дивертикулёзе с клиническими проявлениями воспаления необходимо использовать весь комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики; препараты, регулирующие моторную функцию кишечника, и средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. 

Хирургическое лечение 

Необходимость в хирургическом лечении при дивертикулярной болезни может возникнуть как в срочном, так и в плановом порядке. Это бывает при возникновении осложнений, которые могут угрожать жизни человека (кровотечение, перфорация, перитонит).  Плановое хирургическое лечение всегда направлено на устранение угрозы подобных осложнений.

Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от распространённости процесса, воспалительных изменений в дивертикулах, состояния кишечной стенки и окружающих тканей, наличия воспаления вне просвета кишки или перитонита.  Важно учитывать сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у людей пожилого возраста.

 Как правило, в плановом порядке выполняется резекция (удаление) пораженного отдела толстой кишки с одновременным наложением анастомоза.  Оперативное лечение в нашей Клинике выполняется лапароскопическим способом, что позволяет пациентам достаточно быстро возвращаться к активной жизни.

Плановая операция всегда выполняется в период ремиссии, через 2-3 месяца после снятия острого приступа болезни.

Свищи толстой кишки являются показанием к плановому хирургическому лечению, так как добиться их самостоятельного заживления не возможно, а хроническое воспаление приводит как к развитию грубых рубцов, нарушающих продвижение кишечного содержимого, так и к развитию хронической интоксикации и снижению иммунитета. При формировании кишечно-мочепузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей и поражения почек. 

• Хирургическое устранение свищей является сложным хирургическим вмешательством требующим участия высококвалифицированных специалистов. В нашей клинике при планировании подобных вмешательств по необходимости привлекаются смежные специалисты (урологи, гинекологи, эндоскописты). При кишечном кровотечении чаще всего назначают консервативное лечение (гемостатическую терапию) или выполняют эндоскопическую остановку кровотечения. Операция выполняется только при неэффективности консервативных методов лечения. 
• Хирургическое лечение при перфорации дивертикула. Если операция выполняется по срочным показаниям, для снижения риска послеоперационных осложнений может накладываться колостома. Реконструктивная операция с закрытием колостомы и восстановлением непрерывности кишки выполняется после стихания воспалительного процесса (примерно, через 3 месяца). 

Диспансерное наблюдение 

Больные с дивертикулярной болезнью должны регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога или колопроктолога. Колоноскопию при отсутствии жалоб выполняют с периодичностью 1 раз в 3 года.  Если возникают боли и другие проявления болезни, обследование следует пройти в самые кратчайшие сроки. При частых периодичных рецидивах дивертикулита показаны регулярные противорецидивные курсы лечения. 

Прогноз 

Прогноз, как правило, благоприятный, если заболевание выявлено своевременно, начато проведение необходимых профилактических и лечебных мероприятий, при условии соблюдения пациентом всех необходимых рекомендаций.

  Однако, при игнорировании необходимости профилактики, дивертикулярная болезнь может привести к развитию тяжёлых, угрожающих жизни и здоровью пациента, осложнений.

 Тем более, что болезнь чаще распространена среди пожилых людей, имеющих разнообразные сопутствующие заболевания и меньшую сопротивляемость организма. 

Профилактика

Среди профилактических мероприятий основное значение имеет разнообразное и рациональное питание.

 В связи с тем, что диета с низким содержанием растительных волокон предрасполагает к формированию дивертикулов, с целью уменьшения риска развития заболевания необходимо в большом количестве включать продукты растительного происхождения.

  Поскольку немаловажную роль играет своевременное выявление дивертикулов, крайне важно проходить профилактическое обследование и регулярно выполнять эндоскопическое исследование кишечника.

Лапароскопическая дивертикулэктомия при кровотечении из дивертикула двенадцатиперстной кишки

Дивертикул (от лат. divertere — повернуть в сторону, отделиться) двенадцатиперстной кишки (12ПК) — мешковидное выпячивание в стенке данного органа. Впервые термин «дивертикул» официально предложил Ruysch в 1698 г., обозначив им грыжеподобное образование в стенке подвздошной кишки, хотя известно, что Hildanus описал подобное образование еще на 100 лет раньше [1].

Частота дуоденальных дивертикулов, по данным литературы, варьирует от 0,016 до 22%. Дивертикулы 12ПК встречаются у лиц разного возраста, однако чаще всего у лиц старше 50 лет.

Частота заболеваемости в среднем одинакова как у мужчин, так и женщин. Чаще дивертикулы 12ПК бывают одиночными, но встречаются и множественные.

Частота их сочетания с дивертикулами тонкой кишки составляет 3%, толстой — 9,2%, а всего желудочно-кишечного тракта — 1,5% случаев [2, 3].

Для дивертикулов 12ПК характерно бессимптомное течение, а выявляют их, как правило, в виде случайных находок при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или рентгенологическом исследовании желудка и 12ПК. Клиническая картина возникает при больших размерах дивертикула (более 2—3 см) или при его осложнении [1].

Весьма серьезным осложнением дивертикула 12ПК является изъязвление его стенки с последующим развитием кровотечения, впервые описанным Lakey и Marshall в 1940 г. В доступной нам отечественной литературе мы встретили только одно сообщение [4], посвященное данному осложнению. Приводим собственное клиническое наблюдение.

В отделение хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России 27.11.17 в экстренном порядке госпитализирована пациентка Л., 57 лет, с направительным диагнозом: язвенная болезнь 12ПК в стадии обострения, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия.

При поступлении жалобы на общую слабость, ноющие боли в эпигастрии после приема пищи, снижение аппетита, изжогу, стул черного цвета в течение последних двух дней перед госпитализацией. Считает себя больной с мая 2017 г., когда появились указанные жалобы. В анамнезе отмечена язвенная болезнь 12ПК, по поводу которой периодически получала медикаментозное лечение, с 2015 г.

наблюдается стойкая ремиссия, ЭГДС с этого момента не выполнялась. Оперативные вмешательства на органах брюшной стенки отрицает.

При поступлении состояние больной относительно удовлетворительное. Индекс массы тела 23 кг/м2. Кожные покровы бледные, доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,8 °С. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушеннные.

Артериальное давление 125/80 мм рт.ст., пульс 72 удара в минуту. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника активная, равномерная. Печень не увеличена, селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, в течение двух дней перед поступлением темного цвета. При ректальном исследовании патологических новообразований прямой кишки не выявлено, сфинктер тоничен, ампула прямой кишки пустая, со следами кала черного цвета. В общем анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина до 92 г/л и уровня эритроцитов до 3,8·1012/л.

Другие показатели лабораторных анализов (общего анализа мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы) в пределах нормы. Помимо лабораторных анализов, в экстренном порядке выполнены электрокардиограмма (ЭКГ), ЭГДС и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, пациентка осмотрена гинекологом, терапевтом.

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки нагрузки на правое предсердие, изменения миокарда левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости и малого таза: объемное полостное образование в области 12ПК, размером 7×5 см, сообщающееся с просветом 12ПК. Заключение: дивертикул 12ПК? При ЭГДС картина хронического гастрита, дуодено-гастрального рефлюкса.

В 12ПК на границе ее перехода верхнегоризонтальной части в вертикальную, по переднебоковой стенке выявлен большой дивертикул, размером 7×4,5 см с признаками состоявшегося из него кровотечения.

Полость дивертикула отмыта от пищевых масс и сгустков крови, продолжающегося кровотечения нет, однако полностью осмотреть стенки дивертикула не представилось возможным из-за его деформации и риска перфорации. Заключение: крупный дивертикул 12ПК, осложненный состоявшимся кровотечением (рис. 1).

Дивертикулез кишечника: симптомы, диагностика, лечение дивертикулита – Отделение государственной больницы ЦКБ РАН

Дивертикулез кишечника – это выпячивание стенок в виде образований на слизистой поверхности дивертикул. Чаще встречается у взрослых людей пожилого возраста. Крайне редки случаи заболевания людей до 30лет и у детей. Патология может быть врождённой.

Причины развития

Если в рационе человека недостаточно клетчатки, двигательная активность замедляется. Возникают запоры и вздутие, увеличивается внутрикишечное давление. В результате в стенках образуются выпячивания (дивертикулы).

Заболеванию способствует слабость мышц, которая может стать следствием воспалений или травм. Часто слабые мышцы провоцируют врожденный дивертикулез толстого кишечника.

Дивертикулез сигмовидной кишки может возникнуть вследствие нарушений кишечной моторики.

Факторы риска развития патологии

• Частые запоры;
• Неправильно составленный рацион питания с избыточным количеством рафинированных продуктов;
• Генетическая предрасположенность;
• Нарушение кровообращения;
• Преклонный возраст.

Симптомы дивертикулеза

Неосложненной форме болезни сопутствуют следующие проявления:

• Болезненные спазмы – слева или снизу, в середине живота, резкие или ноющие;
• После еды боль усиливается, но через время самостоятельно проходит;
• Если выпячивания находятся в сигмовидной кишке, боли могут иметь сходство с аппендицитом;
• Возможно распространение болей в задний проход, крестец и поясницу, на ягодицы и в пах;
• После опорожнения кишечника или отхода газов боль прекращается.

Заболеванию сопутствуют следующие признаки:

• Хронические запоры, которые могут сменяться диареей;
• Из анального отверстия выделяется много слизи;
• Человек испытывает ложные позывы к дефекации;
• Зловонные газы, вздутие живота;
• После дефекации остается ощущение неполного освобождения кишечника.

Дивертикулез может протекать длительное время бессимптомно, но в ряде случаев развивается воспалительный процесс. В этом случае возможны осложнения:

• Непроходимость кишечника;
• Внутреннее кровотечение;
• Скапливание инфильтрата;
• Свищи внутри и снаружи;
• Перфорация — при прободении возможны гнойные процессы.

Диагностика

Диагноз основывается на данных осмотра, жалоб пациента и результатах диагностических процедур:

К какому врачу обращаться

Дивертикулез — заболевание ЖКТ, и лечением чаще всего занимается врач-гастроэнтеролог. Первоочередной задачей врача является:

• Исключение диагнозов со схожими симптомами;
• Назначения обследования;
• Определение стратегического подхода к лечению.

В процессе лечения может понадобиться консультация других специалистов: врача проктолога, хирурга, терапевта, педиатра и гериатра, эндоскописта и диетолога.

Лечение

Как лечить дивертикулез определяется индивидуально в каждом случае. Если симптомы не выражены, лечения не требуются — достаточно скорректировать питание.

Лечение дивертикулеза без осложнений предусматривает:

• Использование антимикробных препаратов и ферментов для улучшения пищеварения;
• Послабляющих средств;
• Спазмолитиков.

Лечение проводится амбулаторно. При остром и осложненном протекании болезни, если в первые 3-4 дня эффективность лечение недостаточная, проводится госпитализация и следующая схема лечения:

• Назначаются антибиотики на 7-10 дней;
• Промывается желудок, очищается кишечник;
• Используется свежезамороженная плазма;
• Вводятся кровезаменители для нормализации функций крови, солевые и электролитные растворы для получения дезинтоксикационного действия.

При осложнениях, опасных для жизни, проводят хирургическое вмешательство.

Операцию проводят, если у пациента:

• Тяжелая кишечная непроходимость;
• Длительное внутреннее кровотечение;
• Перфорация с перитонитом;
• Образовался кишечный свищ.

После операции следует ежегодно проходить осмотр и плановое обследование.

Диета

Основная часть терапии при дивертикулезе — диета. Нужно правильно составить ежедневный рацион питания, включив в меню:

• Богатые клетчаткой продукты, фрукты и овощи;
• Кисломолочные продукты;
• Травяные чаи, курагу и чернослив.

Кроме того, важно:

• Исключить мучные, копченые, жареные блюда и полуфабрикаты;
• Ограничить употребление мяса и продуктов с животными жирами;
• Исключить грибы и бобовые.

Где лечат дивертикулез кишечника в Москве?

ЦКБ РАН приглашает пациентов на консультацию проктолога и гастроэнтеролога при наличии подозрений на дивертикулез и других тревожных симптомов по части ЖКТ. Запись на прием специалистов ведется по телефону +7 (499) 400-47-33.