Операция цистоцеле - авторская методика операции.

Главная
Гинекология
Цистоцеле
Операция при цистоцеле

Причиной цистоцеле является несостоятельность мышц и связок тазового дна, в задачи которых входит удерживание внутренних структур в анатомическом положении. Эта поддерживающая система представлена тремя уровнями, каждый из которых поддерживает определенную часть влагалища; их предстоит восстановить во время операции при цистоцеле.

Целью хирургического вмешательства является:

ликвидация имеющихся дефектов и восстановление структуры дна таза;
воссоздание естественного соотношения влагалищных стенок;
коррекция положения матки (или культи) относительно тазовых стенок: без смещения в стороны или излишнего отклонения назад/вперед, при этом должна быть сохранена подвижность внутренних органов;
формирование правильного угла уретры.

Если при легкой степени опущения хирургическое лечение не показано, то при цистоцеле 2 степени операция является наиболее эффективным способом лечения. Сегодня существует около двух десятков методик, используемых при лечении генитального пролапса.

Любое хирургическое вмешательство состоит из базовой операции — вагинопексии, в ходе которой выполняется надежная фиксация стенок влагалища, и коррекции присутствующих отклонений.

Например, при недержании мочи напряжения вагинопексия будет дополнена уретропексией, при несостоятельных мышцах тазового дна проводится кольпоперинеолеваторопластика, по показаниям — сфинктеропластика.

Поскольку генитальный пролапс может развиваться вследствие дисплазии соединительной ткани, при пластике собственными тканями нередко развивается рецидив, поэтому в подобных ситуациях целесообразно использование сетчатых имплантов.

Одной из часто используемых отечественными хирургами методик является промонтофиксация, в ходе лапароскопической операции проводится сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.

Однако этот метод не лишен недостатков, например, невозможно сформировать влагалище оптимальной эластичности и длины, подкорректировать размеры леваторного отверстия или нормального соотношения влагалищных стенок и леваторов.

При этом в ходе операции ректоцеле и цистоцеле корректируется методом массивной отсепаровки тканей между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой с установкой сетчатого импланта, прикрепляемого к стенкам влагалища.

Подобная методика чревата появлением пролежней, эрозий и нагноений в месте фиксации сетки. К тому же в некоторых клиниках удаляется матка, при том, что причиной пролапса является проблема связочного аппарата, но никак не матки.

При вагинальном доступе формируется оптимальное соотношение влагалищных стенок и леваторов, вход во влагалище уменьшается. Поскольку сетчатый имплант в зоне вмешательства отсутствует, исключены осложнения: эрозии, пролежни и нагноение. Однако вследствие недостаточности фиксации шейки существует риск развития рецидива. При этом способе большинство хирургов также удаляют матку.

Я не использую промонтофиксацию в классическом виде. Чтобы избежать вышеперечисленных недостатков, я разработал комбинированную методику — сочетание лапароскопии и вагинального доступа.

Авторская методика — облегченная апикальная промонтофиксация с вагинальной пластикой собственными тканями

Обращение к женщинам с проблемой генитального пролапса

Для восстановления естественной работы половой системы я использую комбинированную методику, на которую оформлен патент. Операция выполняется в два этапа:

на лапароскопическом — проводится облегченная апикальная сакровагинопексия, в ходе которой культя влагалища или шейка матки фиксируется к выдающемуся кпереди отделу крестца (промонториуму) с использованием протезирующей сетки. Сам протез располагается выше купола влагалища, в рыхлой клетчатке, не соприкасаясь с тканью влагалища, что исключает образование эрозий. Укрытый собственными тканями, имплант естественным образом поддерживает ослабленные связки. При этом надежная фиксация и физиологичный вектор натяжения влагалища гарантируют отсутствие полового дискомфорта.
на втором этапе — промежностном — проводится вагинальная пластика с помощью собственных тканей. В зависимости от дефекта подбирается та или иная методика. Для ликвидации дефекта передней стенки влагалища проводится передняя кольпорафия, при которой удаляется излишек растянутой стенки, зашивается и укрепляется дефект. При сопутстующем ректоцеле показана задняя кольпорафия, в ходе которой рассекается слизистая задней стенки влагалища с последующим наложением швов. При несостоятельности тазовых мышц и имеющемся ректоцеле рекомендовано проведение кольпоперинеолеваторопластики — задней пластики с леваторопластикой.

В том случае, если ослабление тазовых мышц и связок стало причиной недержания мочи, поскольку ослабевшие ткани не способны удержать мочевой пузырь с уретрой в естественном положении, проводится позадилонная уретеропексия — операция TVT.

Это хирургическое вмешательство может быть проведено сразу или же позднее — после операции цистоцеле.

Для выбора оптимальной тактики пациентке на этапе подготовки к оперативному лечению следует пройти комплексное уродинамическое обследование с целью оценки функции мочеиспускания.

Преимущества уникальной авторской методики

Таким образом, моя авторская методика позволяет восстановить все три уровня системы, удерживающей внутренние органы в анатомическом положении.

Благодаря использованию эндоскопического оборудования вмешательство является малотравматичным;
Качественная диссекция позволяет разместить имплант более адекватно, что позволяет рассчитывать на стабильный и долговременный результат лечения;
В ходе операции также возможно устранение других заболеваний брюшной полости и малого таза, требующих оперативного лечения.
Чтобы подготовиться к операции цистоцеле, пациентке нет надобности в длительной гормональной подготовке, в отличие от других методик.

Методика лапароскопической апикальной промонтофиксации с вагинальной пластикой была разработана мной еще в конце 90-х годов.

При этом технология постоянно совершенствовалась и сегодня, доведенная до совершенства, считается наиболее эффективной при лечении пролапса.

У пациенток даже с цистоцеле 3 степени операция позволяет быстро избавиться от симптомов, а также свести к минимуму риск рецидива в дальнейшем ( не превышает 3%). Достичь подобных результатов, используя другие методики, на сегодняшний день пока невозможно.

После операции цистоцеле послеоперационный период проходит легко и занимает минимум времени, пациентки, как правило, выписываются на 2-3 день. Восстановление занимает около четырех недель, по прошествии которых женщина может вернуться к привычной физической активности, а спустя 1,5-2 месяца можно возобновить половые отношения без каких-либо ограничений.

Тактика лечения цистоцеле зависит от стадии заболевания, возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний. В запущенных случаях с нарушением мочеиспускания и заболеваниями почек, хирургическое вмешательство окажется масштабнее и сложнее, что повлияет на стоимость операции при цистоцеле.

Для каждой пациентки методику я подбираю только индивидуально. При выборе программы лечения среди двух десятков этапов я подбираю 5-10, комбинируя их для каждого случая — с учетом стадии болезни и вовлечения в процесс различных органов.

Я отказался от технологий, при которых протез располагается в стенках влагалища, что сопровождается риском развития осложнений: эрозий и инфекций. Я также всегда стремлюсь сохранить матку, ее удаление проводится только по строгим показаниям. Поэтому каждой женщине я рекомендую пройти качественную диагностику, все необходимые обследования проводятся в нашей клинике.

Лапароскопические операции при лечении генитального пролапса я провожу с 1997 года. Статистические данные, основанные на наблюдении за пациентками в течение последующих лет после операции, свидетельствуют, что количество осложнений снизилось более чем в 50 раз. Моя авторская методика была удостоена Почетного диплома Ассоциации российских колопроктологов.

Генитальный пролапс, Выпадение матки, Недержание мочи, Операция при опущение матки и стенок влагалища, Ректальный пролапс, Лапароскопическая облегченная промонтофиксация с вагинальной пластикой , Ректоцеле, Операция при ректоцеле, Цистоцеле,
Опущение стенок матки,
Полное выпадение матки,
Что делать при опущении матки?,
Опущение матки после родов,
Последствия опущения матки

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную
электронную почту .

[email protected]
+7 495 222-10-87
Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.

В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш, хирург Константин Пучков

Цистоцеле * Клиника Диана в Санкт-Петербурге

Этим термином называют опущение и выпадение мочевого пузыря, связанное с растяжением или разрывом удерживающих орган мышц.

Стоимость услуг в нашей клинике

Прием гинеколога с высшей категорией	1000 руб.
Консультативный прием врача по результатам анализов, по результатам УЗИ	500 руб.
Расширенная кольпоскопия	1500 руб.
Амино-тест на бактериальный вагиноз	300 руб.
Медикаментозный аборт (все включено)	4500

Запись по телефону: 8-800-707-15-60 (бесплатный звонок)

*Клиника имеет лицензию на удаление новообразований

Цистоцеле — болезнь пожилых женщин и пациенток, перенесших трудные роды. Иногда такая патология бывает врожденной.

Если заболевание не лечить в начальной стадии, мочевой пузырь выпадет — в результате пациентку ожидает операция с установкой импланта. Само по себе заболевание не проходит.

Почему развивается цистоцеле

Основная причина патологии — старение организма, из-за чего внутренние мышцы и связки слабнут и обвисают. С возрастом, при наступлении менопаузы, сокращается выделение женских гормонов — этот процесс и становится причиной снижения тонуса мышц.

Не все женщины следят за здоровьем: поднимают тяжести, не предохраняются, делая многочисленные аборты, неправильно питаются, что приводит к истощению или ожирению. Это — причины опущения мочевого пузыря, в которых виновата сама пациентка.

Кроме этого, распространенные причины цистоцеле — травмы во время родов и гинекологических манипуляций, опущение матки, при котором давление на мочевой пузырь усиливается (из-за многоплодных родов, многоводной беременности), регулярные запоры.

Что чувствует женщина при цистоцеле

Главный признак, сигнализирующий о проблемах с мочевым пузырем, — нарушение мочеиспускания. Оно учащается, становится проблемным — женщина не может сходить в туалет или у нее появляются ложные позывы, возможно и недержание. Со временем, из-за застоя мочи, начинается воспаление (цистит, уретрит). В этом случае присоединяются боли при мочеиспускании.

Если пузырь провисает сильно, то болят поясница и живот (нижняя часть). Чем ниже опустится мочевой пузырь, тем больше он будет давить на стенку влагалища, из-за чего во влагалище ощущается инородное тело, что приводит к болям при половом акте.

При полном выпадении мочевого пузыря орган виден визуально. При этом он тянет за собой влагалище. Это очень больно.

Доктор поставит диагноз быстро, но чтобы подтвердить его, требуется УЗИ. Исследование покажет сопутствующие патологии: часто опущение мочевого пузыря связано с опущением и опухолями близлежащих органов.

Как лечат цистоцеле

Врач поставит диагноз уже при первом осмотре, а вот причина станет известна только после прохождения УЗИ и анализов. Лечение зависит от стадии болезни, причин и сопутствующих проблем.

Различают 4 стадии цистоцеле. Первая не представляет опасности — это легкое смещение органа. Вторая и третья — мочевой пузырь свисает, опускаясь все ниже, напирая на влагалищную стенку. Четвертая — полное выпадение мочевого пузыря.

Начальная стадия лечится без операции, вот почему важно заметить болезнь вовремя. Доктор выписывает:

лекарства от инфекций, если таковые присутствуют;
гормоны, если причина — гормональная недостаточность;
специальные упражнения для укрепления мышц тазового дна.

Вторая стадия часто помимо консервативного лечения требует установки пессария (гинекологического кольца) — специального устройства для поддержания органа, вставляемого во влагалище. Пессарии имеют различную форму и размер, врач подбирает нужный вариант индивидуально. Когда лечение дало положительный результат, пессарий извлекают.

Если с консервативным лечением опоздали (3-4 стадия), придется прибегнуть к операции. В современных клиниках ее делают по методу лапароскопии.

Это щадящая методика, предполагающая вмешательство без вскрытия брюшной полости. Доктор вводит инструменты через надрезы в передней стенке живота и управляет ими, контролируя процесс на мониторе.

Изображение в компьютер подается с видеокамеры, которой снабжен лапароскоп.

После вправления мочевого пузыря его подшивают оптимальным методом — укорачивая, ушивая или подтягивая мышцы и связки. Орган может фиксироваться к другим мышцам. Если растянута влагалищная стенка, ее укорачивают.

Нужное положение мочевого пузыря окончательно закрепляют биосовместимым имплантом, изготовленным из легкой и прочной ткани. Имплант подшивают под органом.

Если соблюдать рекомендации доктора после операции, риск рецидива патологии минимален (до 3%).

В сложных случаях, когда нужно параллельно укрепить положение матки, рекомендуется другой тип операции — сарковагинопексия. В этом случае также применяется сетчатый эндопротез, он удерживает купол влагалища у крестца. Растянутые стенки влагалища ушивают и подтягивают. Сарковагинопексия имеет противопоказания.

Классический вариант операции — через надрез брюшной стенки в нижней части живота. Сейчас такие операции рекомендуются только в особых случаях, например, при боковых дефектах диафрагмы. После операции остается шрам, заживление длится дольше, чем при лапароскопии.

Как будет проводиться операция, решит хирург. Он основывается на причинах и сложности патологии, состоянии внутренних мышц, возрасте пациентки.

Как предотвратить цистоцеле

Хорошее известие — эта патология не грозит женщинам, бережно относящимся к своему здоровью. Посещение гинеколога раз в полгода, умеренные нагрузки, правильное питание, прием витаминов, иммуноукрепляющих препаратов и женских гормонов (по назначению врача) предотвращают преждевременное старение организма.

Отличные результаты дает специальная гимнастика для укрепления внутренних мышц. Ее нужно начинать делать еще в молодости. Основной принцип тренировки — сжимание и разжимание мышц влагалища и заднего прохода.

Лечение цистоцеле

“После родов сексуальная жизнь перестала приносить удовольствие и, напротив, вызывает боль и дискомфорт. Еще я постоянно бегаю в туалет. Врач поставил диагноз “цистоцеле” — опущение мочевого пузыря. Подскажите, можно ли вылечить это заболевание?” Евгения К., 35 лет

Гинекологи часто сталкиваются с такой проблемой, как опущение мочевого пузыря во влагалище, при котором пациентка не может контролировать мочеиспускание, отмечает тяжесть и дискомфорт в животе и испытывает боль во время секса. Специалистами разработаны эффективные подходы к лечению этой болезни, которые подбираются индивидуально, с учетом возраста, состояния и степени выраженности цистоцеле у женщины.

Результат лечения — восстановление нормального анатомического положения “мочевого треугольника”. Подробнее узнать об этом, можно прочитав ответы гинекологов на вопросы пациенток.

Как вернуть мочевой пузырь на место?

“Опущение мочевого пузыря у меня выявил на плановом осмотре гинеколог. И подумать не могла о таком, так как симптомов никаких не было.

Врач сказал, что можно обойтись без операции, выполняя упражнения и пропив таблеточки. В интернете написано, что без операции нельзя — или меня ждет недержание и фригидность.

Скажите, может, не тратить время, сразу сделать операцию? Или, может, вообще не лечиться — ведь меня ничего не беспокоит?” Алиса Т.

Если смещение мочевого пузыря проявляется минимальным отклонением от нормального положения, симптомов может и не быть. Лечить цистоцеле легкой формы можно консервативными способами, совместив прием лекарственных препаратов с комплексом специальных упражнений из системы Кегеля, которая тренирует мышцы влагалища.

Минимальные смещения мочевого пузыря после выполнения такого курса самоустраняются, он возвращается на первоначальное место за счет сокращения и укрепления тазовых мышц, удерживающих мочеполовые органы.

“Я, конечно, не врач, но у меня после посещения гинеколога остались сомнения. Доктор поставил диагноз “цистоцеле”, но в качестве лечения назначил пить гормоны. Я бы поняла, если бы порекомендовали операцию, но гормоны… Разве это не странный подход к лечению опущения мочевого пузыря?” Любовь, 50 лет

Опущение мочевого пузыря у женщин 40-50 лет может быть вызвано менопаузой, так как снижение в организме уровня женских половых гормонов эстрогенов приводит к расслаблению тазовых мышц.

Если причина цистоцеле менопауза — назначение гормональных препаратов вполне оправдано. Если смещение незначительно, увеличение концентрации эстрогенов в крови приведет к тому, что нормальное анатомическое положение мочевого пузыря восстановится. Стоит добавить, что, помимо гормонов, врач должен был назначить лечебную гимнастику, укрепляющую внутренние мышцы.

“Мне назначили операцию для лечения цистоцеле. Я готова на любые меры, так как замучили недержание и боли. Доктор сказал, что операция может проводиться через влагалище или в виде лапароскопии. Подскажите, что выбрать?” Анастасия Р.

Операция — самый распространенный и эффективный способ вернуть мочевому пузырю нормальное положение. Суть хирургического метода заключается в устранении дефекта мышц тазового дна: врач находит место “провисания” и “растяжения” мышц, удерживающих мочевой пузырь, и корректирует его — подрезая и подшивая.

Укороченные тазовые мышцы подшивают к органу со стабильным положением, например, к дуге сухожилия. В результате длина мышцы уменьшается, и мочевой пузырь приподнимается, возвращаясь на свое первоначальное место.

Доступ к тазовым мышцам гинеколог получает двумя способами — надрезав стенку влагалища или сделав небольшие проколы в передней брюшной стенке (лапароскопия). Гинекологи клиники Диана рекомендуют отдавать предпочтение второй методике, так как лапароскопические операции не дают осложнений и отличаются менее болезненным периодом реабилитации.

“Мне недавно исполнилось 70 лет. Видимо, из-за старости мочевой пузырь опустился. Я бы не обращалась к врачу, но из-за опущения постоянно хочется в туалет — это очень неприятно. Врач сказал, что нужна операция, но куда мне под нож, если сердце слабое? Вот попросила внучку написать вам и спросить — можно ли вылечиться без операции?” Нина Павловна

Возрастные пациентки, которым нежелательно проводить операции под общим наркозом, могут пройти процедуру лапароскопии под местным анестетиком. Это снижает риски и легче переносится.

Кроме того, женщины пожилого возраста обычно не ведут половую жизнь, что позволяет использовать поддерживающие пессарии.

Эти устройства представляют собой эластичные кольца или конусы, которые устанавливаются под мочевой пузырь и поддерживают его в нормальном положении.

Для молодых пациенток пессарии используют только как временную меру, но женщины в почтенном возрасте могут применять эти устройства на протяжении длительного времени.

Получить подробную консультацию и квалифицированную помощь при цистоцеле можно в гинекологическом отделении Диана. Современное лапароскопическое оборудование, широкая лабораторная база и опытные специалисты — все это преимущества нашей клиники.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Цистоцеле

Опущение и выпадение (пролапс) органов малого таза у женщин (цистоцеле, ректоцеле и др.) «Пролапс тазовых органов (опущение органов малого таза): опущение мочевого пузыря (цистоцеле), опущение прямой кишки (ректоцеле), опущение и выпадение матки, опущение влагалища, опущение стенок влагалища»

Один из наиболее часто выставляемых диагнозов в женских консультациях и гинекологических стационарах. В России выпадение матки и опущение стенок влагалища наблюдается у 15-30% женщин, а в возрасте старше 50 лет частота пролапса возрастает до 40%. Среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий достигает 50-60%.

Пациентки, страдающие опущением органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение влагалища и стенок влагалища, выпадение матки), чаще всего предъявляют жалобы на заметный анатомический дефект, а также ноющие боли/чувство тяжести внизу живота, чувство инородного тела во влагалище, нарушения мочеиспускания (недержание мочи, трудности с опорожнением мочевого пузыря) и дефекации (запоры, недержание газов), нарушение сексуальной функции, выделения из влагалища.
Классификация опущения тазовых органов (пролапс тазовых органов) (ICS-1996, POP-Q):

1-я стадия – Наиболее пролабирующая точка влагалища более, чем на 1 см выше уровня гименального кольца (входа во влагалище)
2-я стадия – Наиболее пролабирующая точка влагалища менее, чем на 1 см выше и менее, чем на 1 см ниже уровня гименального кольца
3-я стадия – Влагалище выпадает, но не полностью (не менее, чем 2 см его длины остается внутри)
4-я стадия – Влагалище выпадает полностью

Наиболее часто встречаются следующие типы пролапса тазовых органов:

цистоцеле (опущение мочевого пузыря и опущение передней стенки влагалища),
ректоцеле (опущение прямой кишки и опущение задней стенки влагалища),
утероцеле.

Среди факторов, способствующих развитию опущения органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение влагалища и выпадение матки), традиционно выделяют:

травматичные и длительные роды,
системную дисплазию (недостаточность) соединительной ткани,
эстрогенную недостаточность (снижение общего и местного уровня женских половых гормонов),
хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (бронхит, астма, запоры и др.),
нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в малом тазу,
ожирение,
малоподвижный образ жизни, также может стать фактором развития опущения матки (выпадения матки), ректоцеле или цистоцеле.

В последние годы все большее значение придают системной «дисплазии соединительной ткани» пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов: цистоцеле, ректоцеле, выпадение матки.
Опущение мочевого пузыря (цистоцеле), прямой кишки (ректоцеле) и опущение /выпадение матки (утероцеле) являются, по сути, грыжами дна брюшной полости.

Грыжа – это выпячивание (выхождение) содержимого брюшной полости за ее пределы при наличии у данного выпячивания оболочек (например, брюшины). Брюшная полость (живот) представляет собой замкнутую емкость, содержащую большое количество плотно прилегающих друг к другу органов.

Давление в животе постоянно меняется – от почти нулевых значений (лежа в покое) до 200 см водного столба (при кашле, чихании, смехе, натуживании, подъеме тяжестей)! Деться этому давлению некуда – оно распространяется на стенки брюшной полости.

Их четыре: верхняя (диафрагма), нижняя (тазовое дно, влагалище), передняя (передняя брюшная стенка) и задняя (задняя брюшная стенка).

Задняя стенка живота, где расположен позвоночник и ребра, является ригидной и не может деформироваться при изменениях давления. Остальные стенки живота состоят из мягких тканей и так или иначе изменяют конфигурацию при скачках давления в брюшной полости.

«Несущими конструкциями» во всех стенках живота являются фасции (соединительнотканные пленки) и, в несколько меньшей степени, мышцы. Последние выполняют в основном двигательные и «поддерживающие» функции. Вся брюшная полость окружена, так называемой, «внутрибрюшной фасцией» или f. endoabdominalis (в тазовом дне эта фасция называется «внутритазовой» — f.

endopelvicalis). В большинстве областей брюшной стенки эту фасцию снаружи «страхуют» мощные мышечно-соединительнотканные образования – косые и прямые мышцы живота, мышца, поднимающая задний проход и др. Но есть, так называемые, «слабые места» брюшной стенки, где f. endoabdominalis вынуждена практически «в одиночку» противодействовать внутрибрюшному давлению.

Одним из таких мест в передней стенке живота является паховый канал, где образуются всем известные паховые грыжи.

Влагалище, как и передняя брюшная стенка, находится на границе между органами брюшной полости и окружающей средой. Разница только в том, что влагалище является составным элементом дна брюшной полости или тазового дна.

Передняя и задняя стенки влагалища отделены от мочевого пузыря и прямой кишки только листками внутритазовой фасции. При ее дефектах мочевой пузырь и/или прямая кишка начинают «проваливаться» в просвет влагалища – образуются грыжи стенок влагалища.

Матка держится в анатомическом положении преимущественно благодаря так называемым «крестцово-маточным» и «кардинальным» связкам, которые являются на самом деле утолщенными отделами той же внутритазовой фасции.

Повреждение этих «связок» приводит к тому, что матка «опускается» во влагалище – формируется грыжа «купола (апекса) влагалища».

Таким образом, опущения (пролапсы) органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение матки, выпадение матки) являются типичными грыжами дна брюшной полости (тазового дна).

С давних времен хирурги занимались пластическим закрытием дефектов передней брюшной стенки при грыжах, используя при этом собственные ткани пациента. Но, несмотря на самые изощренные методы наложения швов, результаты были далеко не утешительны – до 60% пациентов возвращались с рецидивом грыжи.

В начале-середине 80-х годов произошла революция в хирургии грыж – была предложена концепция «герниопластики без натяжения» — «tension-free hernioplasty» с применением сетчатых эндопротезов из монофиламентного полипропилена. Использование с виду нехитрых «сеток» привело к совершенно нескромным результатам.

В частности, частота рецидивов после оперативного лечения паховых грыж снизилась с 15-20% до 0,1-0,5%!

Только спустя десятилетие (в 1995 году) «синтетика» пришла в хирургию недержания мочи у женщин. И снова произошла революция! Но на этот раз – в урогинекологии. Появилась технология TVT (Tension-free Vaginal Tape) – «влагалищная лента, свободная от натяжения».

Применение TVT позволило перевернуть представления врачей и пациентов о хирургическом лечении недержания мочи при напряжении. Теперь операция продолжительностью 20-30 минут под местной анестезией обеспечивала почти 90% успех в отдаленном периоде наблюдения.

Поразительный успех TVT вдохновил урогинекологов на применение полипропиленовых сеток и в хирургическом лечении выпадения и опущения матки и других органов малого таза. Вначале это было просто «укрепление» сеткой швов после традиционной передней кольпоррафии, затем появился «задний» слинг, позволявший весьма эффективно бороться с опущением матки.

Показанием для хирургического лечения с применением синтетических сетчатых протезов является опущение органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение матки, выпадение матки) III – IV стадии.

Традиционные оперативные вмешательства по поводу ВЫРАЖЕННЫХ форм цистоцеле, ректоцеле или опущения матки, предусматривающие пластику собственными тканями (без применения «сеток»), в настоящее время нельзя считать оптимальным выбором

Причина – крайне высокий риск рецидива (не менее 30-50%) при достаточно большом количестве осложнений (нарушение половой функции, болевой синдром и т.д.).

К сожалению, в России и СНГ передняя и задняя кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика и т.д. до сих пор остаются основными операциями, выполняемыми по поводу цистоцеле и ректоцеле.

А гистерэктомия (удаление матки) часто применяется для «лечения», что в большинстве случаев совершенно неоправданно и даже вредно.

Влагалищные операции, предусматривающие применение эндопротезов как правило выполняются под регионарной анестезией. Косметических дефектов после операции практически не остается (все разрезы — во влагалище).

В абсолютном большинстве случаев, операции переносятся легко, и уже на 2-3 сутки пациентка самостоятельно уходит домой.

К нормальной физической активности можно приступать спустя 2-3 недели после оперативного вмешательства.

Применение синтетических имплантатов у молодых пациенток, активно живущих половой жизнью, в настоящее время – предмет оживленной дискуссии среди специалистов. Есть как сторонники, так и противники данного подхода. В настоящее время идет накопление клинического опыта имплантации «сеток» влагалищным доступом у таких больных. Исследуются новые эндопротезы и хирургические методики.

И, наконец, слово в защиту традиционных операций. Корректно выполненные реконструктивные операции с использованием собственных тканей у правильно подобранных больных обеспечивают прекрасные результаты! В целом ряде случаев можно успешно комбинировать применение сеток и традиционную пластику.

САМОЕ ГЛАВНОЕ для пациента:

Реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

Хирургия пролапса тазовых органов: status praesens

Д.Д. Шкарупа Д.м.н., заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Подробный доклад о хирургических методах лечения пролапса тазовых органов представил на Невском урологическом форуме, проходившем в Санкт-Петербурге 2–3 июня 2016 года, заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, доктор медицинских наук Дмитрий Дмитриевич Шкарупа.

В своём сообщении Д.Д. Шкарупа постарался рассказать о том, на какой стадии развития сейчас находится хирургия пролапса тазовых органов. Внешние проявления пролапса зачастую похожи, но далеко не всегда однообразны.

В частности, встречаются цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле. Также возможны смешанные варианты, такие как утероцисторектоцеле.

При этом, как отметил докладчик, на сегодня наступил конец эпохи, когда при любом дефекте тазового дна женщине устанавливался имплант (Elevate, Prolift и т.д.), заранее изготовленный по стандартной схеме и снабжённый инструкцией.

Однако использование этой технологии, по словам докладчика, не всегда оправданно и зачастую сопряжено со множеством побочных эффектов. По этой причине стоит обойтись без имплантации синтетических материалов там, где это возможно.

Сегодня при лечении дефектов тазового дна специалист предлагает отталкиваться от уровня дефекта (1 уровень — апикальный и тракционный пролапс, 2 уровень — цистоцеле и переднее энтероцеле, а также ректоцеле и заднее энтероцеле, 3 уровень — недержание мочи при напряжении).

В равной степени в переднем компартменте нужно отталкиваться от локализации эффекта (центральный, парацервикальный или паравагинальный). Также при любом уровне и локализации необходимо уделять внимание степени выраженности дефекта, жалобам пациентки и функциональным нарушениям.

При этом следует учитывать анатомические дефекты без клинических проявлений, данные опросников, УЗИ с определением объёма остаточной мочи и урофлоуметрии.

Итак, что можно предложить пациентке на 1 уровне дефекта? Как известно, опущение передней стенки влагалища часто коррелирует с апикальным пролапсом.

Повреждение связочного аппарата на 1 уровне поддержки (крестцово-маточные и кардинальные связки), приводящее к апикальному пролапсу, — который может быть изолированным или сопутствовать цистоцеле и ректоцеле (при 3–4 стадиях — в 80–100% случаев).

Как подчеркнул докладчик, всегда необходимо адресовывать реконструктивные операции на первый уровень поддержки. Самой распространённой операцией выбора является кольпосуспензия по Mayo/McCall: в частности, эта техника широко используется в клиниках США.

В сочетании с кольпосуспензией по Mayo/McCall, как правило, проводится вагинальная гистерэктомия. В ходе операции используется специальный зажим. При использовании этой техники может происходить аппликация мочеточника, при этом считается, что вероятность повреждения мочеточника ниже при глубоком наложении швов.

Докладчик отметил низкий уровень распространённости этой методики в России. По собственному опыту пребывания в американских учреждениях здравоохранения он подчёркивает более выраженную по сравнению с российской интеграцию различных специальностей (урологической, гинекологической и хирургической) в операционных.

Согласно имеющимся статистическим данным, количество повторных операций после кольпосуспензии по Mayo/McCall достаточно низко и варьирует, по результатам различных исследований, от 0 до 14% случаев. Однако Д.Д. Шкарупа ставит под сомнение практическую ценность этих показателей, отмечая отсутствие каких-либо данных о распространённости самого рецидива пролапса.

Другой вариант — «манчестерская» операция, технология, которая, напротив, используется в России довольно часто.

Недостаток её, по мнению докладчика, состоит в том, что структуры, на которые накладываются швы, завязываемые затем на передней полуокружности шейки матки, далеко не всегда идентифицируемы, что плохо при выраженных степенях пролапса.

Дисплазия соединительной ткани затрагивает крестцово-маточные и кардинальные связки, что является в данном случае проблемой. За счёт этого применение этой методики сопряжено с достаточно большим количеством рецидивов.

Ещё один доступный вариант — сакрокольпопексия, которая сегодня выполняется очень часто. Это аппаратно-зависимая технология: для проведения требуются качественная эндоскопическая стойка, биполяр, морцеллятор и т.д. Сделать такую операцию довольно сложно, и чаще всего сегодня проводится надвлагалищная ампутация с подшиванием переднего и заднего листков сетки.

Если операция проводится технически корректно, апикальная поддержка достигается. Среди её минусов — как минимум, два часа в положении Тренделенбурга. Важно понимать, что этот метод направлен только на устранение апикального дефекта: устранение цистоцеле и ректоцеле абдоминальным доступом неэффективно.

Также впоследствии возможно развитие нейрогенных расстройств дефекации. В отдалённых последствиях, согласно результатам исследования 2015 года (P. von Theobald), — около 25% реопераций, чаще всего по поводу цистоцеле. Отдалённая эффективность оценивается приблизительно в 70%.

Как подчеркнул докладчик, это хорошая операция в целом, но, как и любой другой метод, она не должна использоваться повально — необходимы чёткие показания.

Основой стандартизованного подхода к апикальной реконструкции можно считать крестцово-остистую связку. Это мощная, постоянно присутствующая у всех женщин структура, в своей проксимальной части безопасная для работы. При этом выше, ниже и в латеральной части работать ни в коем случае нельзя.

Часто применяемый метод — односторонняя крестцово-остистая фиксация. Проблема операции в том, что она требует идеальной длины влагалища (достающего до крестцово-остистой связки). Кроме того, возникающее натяжение швов часто приводит к болям у пациенток.

Отдалённые результаты широко варьируют по показаниям различных исследований: от 60–70% до 90% эффективности.

Также еще в 90-х годах начал рассматриваться метод билатеральной крестцовоостистой кольпопексии с применением синтетического протеза вагинальным доступом. Здесь возникает вопрос обоснованности применения синтетических сеток. При цистоцеле 3 и 4 стадии использование сетки снижает риск рецидива более чем в 3 раза. Однако риск диспареунии на 13% больше, чем при передней кольпоррафии.

В декабре 2015 года Научный комитет по инновационным технологиям и рискам представил своё документальное решение по использовании имплантов в урогинекологии.

Суть его сводится к тому, что использование имплантов на сегодня допустимо при надлежащем обучении, однако требует дальнейших исследований, сбора аналитических данных и накопления материала.

В свою очередь, в январе 2016 года американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) перенесло импланты для вагинальной хирургии из второго класса риска в третий, по сути, приравняв их к кардиоваскулярным имплантам.

Таким образом, теперь перед их выводом на рынок требуются испытания другого, более строгого уровня, которые в течение 30 месяцев, начиная с января, обязаны пройти все действующие в США компании-производители. На сегодня это уже заставило некоторые компании прекратить своё существование.

С точки зрения, принятой сейчас в европейском урогинекологическом сообществе, использование сеток оправданно при высоком риске рецидивов, четвёртой стадии или апикальном пролапсе, а также при наличии истории предыдущих процедур, оказавшихся неэффективными.

Базовыми показаниями являются цистоцеле 3–4 стадии, включая цистоцеле с апикальным пролапсом, и апикальный пролапс 2–4 стадии.

Напротив, не стоит ставить сетку при диабете, атрофии вагинального эпителия (что спорно, по мнению докладчика), после облучения и при использовании стероидных препаратов.

Сам по себе метод билатеральной крестцово-остистой фиксации основан на применении заднего интравагинального слинга. Относительно его эффективности и отдалённых последствий данные разнятся: так, по результатам одного из исследований как осложнения наблюдались случаи проктотомии и гематомы, другие же работы докладывают о весьма удовлетворительных результатах.

Однако в 2013 году группа исследователей отмечала большое количество гнойных осложнений при использовании импланта «Tyco», который, впрочем, к этому времени уже практически вышел из употребления. Эту проблему Д.Д.

Шкарупа разъясняет так: любой синтетический имплант предварительно покрывается альбумином и прочими белками, после чего начинается так называемая «гонка за поверхность», в которой бактерии соревнуются в скорости колонизации с иммунокомпетентными клетками. Кто в этом случае победит, зависит от импланта.

Полифиламентный имплант «Tyco», колонизируется бактериями прежде, чем туда попадут иммунокомпетентные клетки. При использовании правильных материалов результаты применения методики оказывались гораздо более позитивными: по данным ряда исследований, эффективность достигает 93%.

В России на данное время наиболее широко используется имплант УроСлинг — сетчатый эндопротез-лента для реконструкции апикального отдела малого таза: крестцово-остистой фиксации (задний интравагинальный слинг). Он изготовлен из монофиламентного материала (полипропиленовые мононити диаметром 0,12 мм). Этот имплант шире, чем просто УроСлинг, примерно на 5 мм, благодаря чему лучше фиксируется в тканях.

На 2 уровне поддержки (лобково-шеечная фасция — Гальбана и ректо-вагинальная фасция — Денонвилье) выполняется, в частности, передняя кольпоррафия. При поверхностном доступе с отслоением слизистой накладываются кисетные швы, изза чего глубина передней стенки влагалища уменьшается.

Реальные результаты кольпоррафии оценить сложно из-за разнообразия технологий выполнения, но в среднем при выраженных стадиях пролапса она составляет не более 50% с высоким риском рецидивов.

Стоит учитывать также, что дефекты лобково-шеечной фасции бывают трёх видов (центральный, парацервикальный и паравагинальный), и от вида дефекта в высокой степени зависит эффективность операции. Согласно магнитно-резонансным исследованиям, центральные дефекты встречаются примерно в 40% случаев, латеральные — в 46%, и парацервикальные — в оставшихся примерно 15%.

Таким образом, если делать переднюю кольпоррафию всем без исключения женщинам с опущением «передней стенки», примерно в 40% случаев результат будет хорошим (присутствует центральный дефект фасции Гальбана), однако лучше заранее определить вид дефекта.

В итоге классическая «супрафасциальная» передняя кольпоррафия является высокоэффективной только при центральном и, возможно, при парацервикальном дефекте лобково-шеечной фасции. Апикальной фасции при этом нет, то есть операция потенциально неэффективна при цистоцеле 3–4 стадии, когда почти в 100% случаев присутствует апикальный дефект. Наложение глубоких швов затруднено, так как есть риск прошить мочевой пузырь или прямую кишку.

В 2016 году Д.Д. Шкарупой и Н.Д.

Кубиным было предложено проведение комбинированной реконструкции переднего и апикального отделов тазового дна, при которой сочетаются задний интравагинальный слинг через передний доступ (билатеральная крестцово-остистая фиксация) и субфасциальная передняя кольпоррафия.

Таким образом, снимается риск прошить мочевой пузырь или прямую кишку.

Среди преимуществ предлагаемой методики — возможность применения при передне-апикальных и задне-апикальных дефектах или их сочетании; «радикальная» коррекция апикального дефекта; устранение центральных и парацервикальных дефектов фасции без применения сетки («синтетика» не контактирует со стенками влагалища), но при этом сохранение «единства» всей конструкции; отсутствие риска уменьшения длины стенки влагалища (как при классических «кисетных» швах); малая траматичность и малое операционное время.

Классическая российская методика лечения больших пролапсов — вагинальная гистерэктомия с радикальной леваторопластикой.

В качестве главного недостатка этой операции докладчик отметил практически полную невозможность для пациентки жить половой жизнью после её проведения. Кроме того, достаточно высок риск развития диспареунии после леваторопластики.

Показаниями к такой операции могут являться выраженные дефекты сухожильного центра промежности и сфинктера прямой кишки.

Помимо этого, Д.Д. Шкарупа коснулся «гарпунных» методик фиксации имплантов. Сегодня на рынке присутствует множество видов гарпунов, однако общим для методики в целом является наличие неподвижной точки фиксации ножки импланта. С точки зрения докладчика, легенда о безопасности гарпунных методик по сей день остаётся легендой.

Ни одно из существующих исследований не подтверждает снижения вероятности кровотечения, повреждения внутренних органов и сосудов или других тяжёлых осложнений при их применении. В то же время результаты указывают на некоторое снижение частоты эрозий и возрастание частоты недержания мочи de novo.

К преимуществам гарпунных методик относится отсутствие перфорации кожи и мышц в паховой и ягодичной областях, а также прохождения в ишиоректальном клетчатом пространстве (при апикальной фиксации). Также отмечаются менее выраженные боли в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с троакарной техникой) в течение 1–2 дней.

К недостаткам гарпунной или шовной методики Д.Д.

Шкарупа, помимо этого, относит невозможность «самонастройки» натяжения рукавов протеза в раннем послеоперационном периоде; ненадёжную фиксацию при низкой прочности или неподходящей структуре опорных тканей (крестцово-остистая связка, обтураторная мембрана и другие); проблемы с извлечением рукавов в случае перфорации мочевого пузыря или прямой кишки; низкий уровень универсальности; неудобство реконструкции «погружённого» апикального уровня; а также развитие психологических барьеров у хирурга (трудно перестроиться на другую технику). Плюс ко всему, таз человека, как правило, несимметричен, а кости таза подвижны относительно друг друга.

Таким образом, крестцово-остистая связка с одной стороны находится в большем натяжении, а с другой — в меньшем.

Импланты для реконструкции тазового дна, в свою очередь, симметричны, так что неподвижная фиксация к скелетным связкам может быть причиной болевого синдрома.

Как видно из этого, основная проблема гарпунов — ограничение подвижности структур, к которым они фиксируются, так что идеальный вариант — фиксация к костям.

В итоге, как считает Дмитрий Дмитриевич, допустимая область применения гарпунов — фиксация ножек Пелвикса переднего при цистоцеле 3 стадии с умеренным апикальным пролапсом (до POP-Q C+2) у пациенток без анамнеза дорсалгии/люмбалгии.

Что касается осложнений, по результатам представленного исследования в группе из 445 повторно прооперированных пациенток с сетками в 3,7% встречалась эрозия как основная жалоба (в основном эрозии по линии шва), в 32,5% — жалобы на спонтанные боли, в 14,7% — диспареуния.

Стоит отметить, что в группе со слингами боль встречалась на 20% чаще. Также стоит отметить, что 83% пациенток с осложнениями перенесли гистерэктомию, а 92,5% устраняли осложнения не у тех специалистов, кто проводил первичную операцию.

Таким образом, только 7,5% врачей получат обратную связь, а остальные продолжат оставаться в уверенности, что проводят хирургические вмешательства без осложнений.

В общем среди факторов риска осложнений отмечаются оперативная техника (на первом месте), следом — опыт хирурга, за ним — предыдущие операции по поводу пролапса тазовых органов, далее — симультанная гистерэктомия, а после этого, в порядке убывания, наличие разреза типа «перевёрнутая Т» при симультанной гистерэктомии, тотальная сетка, свойства сетки, молодой возраст, сексуальная активность и курение.

В заключение выступающий привёл ещё немного американской статистики: согласно данным исследования 2015 года, у женщины в США риск остаться без матки к 50 годам составляет порядка 49%. На сегодня там ежегодно проводится около 600 тыс. гистерэктомий. При этом в Швеции, где уровень жизни заметно выше, гистерэктомии проводятся в 6 раз реже.

Докладчик объясняет это наличием своего рода бизнеса по проведению таких операций в Северной Америке. При этом, по данным скандинавского исследования 2012 года, почти у 15% пациенток после гистерэктомии возникают боли, которых не было до вмешательства. В заключение Д.Д.

Шкарупа предостерёг специалистов от «скоростного» освоения хирургических техник в этой области на мастер-классах без углублённого изучения проблемы.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Сайт «Дайджеста урологии» Urodigest.ru

Операция цистоцеле — авторская методика операции.