Мастер-классы по лечению пресакральных кист и опухолей

—   Причины развития боковой кисты шеи —   Признаки и симптомы боковой кисты шеи —   Диагностика боковой кисты шеи —   Лечение боковой кисты шеи —   Боковая шейная киста в детском возрасте —   Прогноз лечения боковой кисты шеи —   Профилактика бранхиогенной шейной кисты —   Клинический случай в отделении гортани ФГБУ НКЦО ФМБА России 

   Боковая киста шеи или бранхиогенная опухоль (название заболевания произошло от греческого слова «kystis»- пузырь) относится к врожденным доброкачественным опухолевым образованиям, которая является следствием патологического эмбрионального развития плода. Многолетние исследования указывают на прямую связь с аномальным внутриутробным развитием плода на начальном сроке беременности.

   Уже начиная с четвертой недели беременности происходит формирование у зародыша жаберного аппарата, состоящего из 5-и пар полостей или «жаберных карманов», жаберных щелей и соединяющих их дуг, участвующих в развитии и формировании структур головы и шеи ребенка. При нормальном анатомическом развитии плода жаберные карманы постепенно зарастают, но в некоторых случаях, они сохраняются и образуют различные виды кист (боковая, срединная).

Признаки и симптомы боковой кисты шеи

   Боковая киста шеи представляет собой безболезненное образование округлой формы с четкими границами, имеющее плотную и эластичную консистенцию, которая располагается в области так называемого «сонного треугольника шеи». Как правило, кожа над боковой кистой достаточна подвижна и не имеет изменения цвета кожного покрова.

Клиническая практика показывает, что боковые кисты могут достигать значительных размеров, что и приводит к сдавливанию в области гортани, трахеи и вызывает не только дисфагию, нарушение дыхательной функции, но и расстройство речи человека.

Обычно наличие боковой кисты шеи не представляет опасности здоровью, но тем не менее, вследствие скрытой формы заболевания, шейная киста может развиться в злокачественную опухоль.

   Раннюю стадию развития шейной кисты обнаружить бывает крайне сложно. Это связано с тем, что существует довольно много других болезней, имеющих сходную симптоматику. Однако существуют параметры симптомов наличия боковой кисты шеи, проявляющиеся вследствие различных инфекционных воспалительных процессов или травматизации :

— появление небольшой по размерам припухлости в области сонной артерии;- нарушение глотательного процесса пищи;- болевые ощущения вследствие давления на сосудисто-нервный пучок;- ощущение эластичного, безболезненного новообразования подвижного характера при пальпации;- увеличение лимфатических узлов на шее;- смещение гортани;- нарушение дыхания и дикции, наличие стридора ( свистящего звука при дыхании);

— нагноение с образование абсцесса в случае инфицирования кисты.

Диагностика боковой кисты шеи

   Для подтверждения диагноза «боковая киста шеи» необходим дифференциальный подход к медицинскому обследованию с применением современного диагностического оборудования – компьютерная томография, УЗИ и при необходимости пункция.

   Как правило, диагностику боковой кисты шеи выполняют при наличии у пациента осложнения, при котором уже наблюдаются заметное увеличение кисты в размерах, флегмона или характерный абсцесс.

Очень важно при проведении диагноза кисты шеи исключить другие заболевания в области шеи, имеющие подобные проявления и сходные симптомы.

Бранхиогенная киста может дифференцироваться со следующими заболеваниями шеи : липома шеи, лимфосаркома, лимфангиома, тератома шеи, лимфаденит, включая неспецифическую туберкулезную форму, опухоль гломуса ( блуждающий нерв), бранхиогенная карцинома, метастазы при онкологии щитовидной железы.

•    Диагностика боковой кисты шеи состоит из следующих этапов:
• — полный сбор анамнеза болезни, включая наследственный фактор;- внешний осмотр с пальпацией области шеи и лимфоузлов;- компьютерная томография шеи с контрастированием для уточнения размеров опухоли, ее локализации, вида свища, содержимого полости;- УЗИ шеи;- пункция кисты ( по показаниям);
• — фистулограмма или окрашивание свищевого хода.

Лечение боковой кисты шеи

   Лечение боковой (бранхиогенной) кисты проводится только хирургическим путем. Во избежание осложнений, развития воспалительных процессов и нагноений, проводить операцию по удалении кисты нужно как можно раньше. В наше время операции по радикальному рассечению кисты не относятся к сложным оперативным вмешательствам, но требуют высокого профессионализма, внимания и опыта, так как оставшиеся частички эпителия новообразования могут в дальнейшем вызвать рецидив с последующим хирургическим лечением.

   Данные операции проводятся под эндотрахеальным наркозом (интубирование трахеи), длительность операции от 30 минут до одного часа в зависимости от локализации опухоли, возраста пациента и сложности случая.

По окончании операции пациенту проводят антибактериальное, противовоспалительное лечение. Физиотерапевтические процедуры и УВЧ. Через пять-семь дней после операции снимаются швы.

Для исключения рецидива пациент находится на диспансерном наблюдении в течение одного года.

Особенности развития шейной кисты и лечения в детском возрасте

   Боковые кисты шеи у новорожденных и детей младшего возраста протекают в латентной форме и не выражаются клинической симптоматикой до тех пор, пока не появляется провоцирующий фактор – травматизация ребенка, появление респираторной инфекции или других воспалительных процессов. Иногда таким фактором может стать и гормональная перестройка организма.

   Клиническая практика показывает, что у детей формированию боковой кисты всегда предшествуют ОРЗ, грипп и другие заболевания верхних дыхательных путей. Прослеживается связь опухоли с лимфатическими путями, при которых происходит проникновение микробов патогенного характера во внутреннюю полость кистозного образования, которые вызывают нагноение.

   В детском возрасте хирургическое лечение боковой кисты проводят от трех лет вне стадии обострения. Но в случае серьезных осложнений, ведущих к угрозе жизни, хирургическое вмешательство показано и в раннем возрасте ребенка.

Прогноз лечения боковой кисты шеи

1.    Прогноз боковой кисты шеи зависит от следующих факторов:
2. — общее состояние здоровья пациента;- возраст;- размер кисты и ее локализация по отношению к важным органам, крупным сосудам;- длительность развития кисты;- формы кисты – воспаление, нагноение;- содержание полости – гной или экссудат;- вид фистулы;
3. — наличие или отсутствие хронических заболеваний.

   В целом прогноз от лечения боковой кисты шеи можно считать благоприятным. Риск перерождения боковой кисты в злокачественную форму крайне мал.

Существует ли профилактика бранхиогенной шейной кисты?

   К сожалению, не существует профилактических мер по предупреждению развития данного заболевания в связи с ее характером аномального внутриутробного зарождения. Скорее всего это вопрос для генетиков, занимающихся проблемами этиологии и патогенеза врожденных аномалий эмбрионального развития.

Но, если все-таки боковая киста определена, то малышам рекомендовано динамическое наблюдение до трех лет с периодическими осмотрами раз в 3-и месяца.

Дети должны проходить регулярную диспансеризацию с обязательным осмотром ЛОР-врача, который сможет контролировать развитие опухоли и исключить различные риски и осложнения.

Клинический случай в отделении гортани ФГБУ НМИЦО ФМБА России

Пациентка М., 26 лет, 20.06.2016 года обратилась за медицинской помощью к специалистам отделения заболеваний гортани ФГБУ НМИЦО ФМБА России с жалобой на наличие образования на шеи справа.

Со слов пациентки образование появилось в сентябре 2015 года, был отмечен постепенный рост. После проведения МРТ исследования и УЗИ шеи выставлен диагноз «боковая киста шеи».

Справа на боковой поверхности шеи визуализируется контуры кисты от сосцевидного отростка височной кости до ключицы, при пальпации плотная, поверхность гладкая.

21.06.2016 года пациентке было выполнено удаление доброкачественного образования шеи.

 Размер удаленной опухоли:   20 см на 6 см

В послеоперационном периоде пациентка М. получала антибактериальную терапию, шов удален на  7-е сутки. 

Выписана 29.06.2016 года с улучшением.

Киста почки лечение

Кисты почек код по МКБ N28.1 — наиболее распространенные доброкачественные образования почек. Они могут быть одиночными (солитарными) или множественными, врожденными или приобретенными, поражать одну или обе почки, а также сочетаться с кистами в других органах (печень, поджелудочная железа и др.).

Киста почки симптомы

Степень поражения почек варьирует от ничтожной при мелких солитарных кистах до тотальной при поликистозе почек, нередко приводящим к тяжелой почечной недостаточности и гемодиализу.

Киста на почке опасно ли

Крупные кисты нередко являются причиной болей в области почки за счет сдавления как самой почки, так и прилежащих органов. Одним из признаков кисты почки является эритроцитурия (появление эритроцитов в анализе мочи). У пациентов с крупными или множественными кистами почек часто развивается вторичная артериальная гипертензия (повышение артериального давления).

Поэтому, точная диагностика и, главное, своевременное лечение кист почек позволяет предотвратить осложнения и добиться максимального результата.

Диагностика кисты почек

Киста правой почки или левой представляет собой полость (пузырек), наполненный жидкостью. В большинстве случаев кисты почек не вызывают болей и обнаруживаются случайно при УЗИ.

Важную роль в диагностике кист почек играет компьютерная томография с внутривенным контрастированием.

КТ почек позволяет не только уточнить количество и размеры кист, но и выявить предопухолевые изменения или опухоль в стенке кисты.

Кисты почек классификация

В зависимости от особенностей строения (по данным компьютерной томографии с внутривенным усилением) и вероятности опухолевого перерождения кисты почек делятся на 5 классов (классификация кист почек по Bosniak).

Класс	1
Характеристика ( по данным МСКТ с внутривенным контрастированием)	Тонкостенные кисты почек с однородным содержимым, по плотности соответствующим воде и не накапливающим контраст.
Лечебная тактика	Не требуют лечения и наблюдения. Желательно УЗИ почек 1 раз в год.

Класс	2
Характеристика ( по данным МСКТ с внутривенным контрастированием)	Кисты содержат единичные тонкие перегородки и мелкие кальцификаты; допускаются небольшие участки утолщенной и кальцинированной стенки или перегородки. Элементы кисты не накапливают контраст.
Лечебная тактика	Не требуют лечения и наблюдения. Желательно УЗИ почек 1 раз в год.

Класс	2f
Характеристика ( по данным МСКТ с внутривенным контрастированием)	Кисты содержат множественные тонкие перегородки; допускается кальцификация и утолщение стенок кисты или перегородок. Элементы кисты не накапливают контраст
Лечебная тактика	УЗИ почек 1-2 раза в год.

Класс	3
Характеристика ( по данным МСКТ с внутривенным контрастированием)	Кисты почек с нечеткими контурами, неровными утолщенными стенками или перегородками, накапливающими контраст
Лечебная тактика	Хирургическое лечение.

Класс	4
Характеристика ( по данным МСКТ с внутривенным контрастированием)	Явно малигнизированные кисты, имеющие все характеристики 3 категории, но с мягкотканным компонентом, накапливающим контраст
Лечебная тактика	Хирургическое лечение.

Как видно из таблицы, в большинстве случаев при кистах почек достаточно наблюдения за размерами и структурой кисты с помощью ежегодного контрольного УЗИ.

Лечение кист почек или как лечить кисту почки

Поскольку кисты почек не являются тканевым образованием, воздействовать на них с помощью медикаментов бесполезно. Таким образом, остается только хирургическое лечение кист почек, вариантами которого являются следующие (приведены в порядке возрастания сложности и радикальности):

• пункция кисты почки под УЗ-контролем со склерозированием ее стенки;
• лапароскопическое иссечение стенок кисты почки (лапароскопия кисты почки);
• лапароскопическая резекция пораженного участка почки;

Показанием к хирургическому лечению кисты почки является крупный размер (более 5-7 см), быстрый рост кисты, клинические проявления, вызванные кистой (боли в области почки, эритроцитурия, повышение артериального давления).Также, обязательному хирургическому лечению подлежат кисты, относящиеся к категории III и IV по классификации Bosniak.

Пункция и склерозирование кисты почки под УЗ-контролем — идеальный метод лечения тонкостенных одиночных кист.

Киста в почке что делать

Процедура проста, эффективна и безопасна, проводится под местной анестезией и требует лишь минимального наблюдения в стационаре в течение суток.

Пункция кисты подразумевает проведение в ее полость под контролем ультразвука тонкой иглы, аспирацию содержимого (опорожнение кисты) и введение склерозирующего препарата, который вызывает склеивание стенок кисты и предотвращает повторное накопление жидкости (рецидив кисты).

При рецидивных кистах почек, а также при многокамерных или толстостенных кистах (когда пункция и склерозирование под ультразвуковым контролем будут неэффективны), мы выполняем лапароскопическое иссечение стенок кисты почки (лапароскопия кисты почки). Эта операция выполняется под наркозом через три небольших прокола в животе.

Преимуществом лапароскопического иссечения кист почек (лапароскопии кист почек) является отсутствие рецидивов.Срок госпитализации при этой операции составляет от 3 до 5 дней.

Если киста подозрительна на малигнизацию (озлокачествление), то зачастую приходится выполнять лапароскопическую резекцию почки (или даже лапароскопическую нефрэктомию, то есть удаление почки).

Обращаясь ко мне с такой проблемой, как кисты почек, Вы можете быть уверены в правильной и своевременной диагностике и адекватном лечении, включая современные высокотехнологические малоинвазивные процедуры.

Цены на лечение кист почек

Консультация врача-уролога, к.м.н. — 3000 руб.

УЗИ мочевой системы киста почки узи — 3000 руб.

Пункция и склерозирование кист почек — от 15000 руб.

Осложнения хирургического лечения опухолей крестцовой локализации

Первичные опухоли крестца составляют 2—4% от всех опухолей костей и 1—7% всех первичных опухолей позвоночника. Они представлены врожденными образованиями (хордомой, тератомой), первичными костными опухолями (хондросаркомой, гигантоклеточной опухолью, остеобластомой, аневризмальной костной кистой, остеомой, хондромой), различными саркомами мягких тканей.

Отдельно выделяют нейрогенные опухоли: эктопические эпендимомы, невриномы, нейрофибромы, злокачественные опухоли периферических нервов (ЗОПН), периферические нейроэктодермальные опухоли (pPNET) [1, 2].

Клиническая картина при этих новообразованиях различна и зависит от размеров опухоли, направления роста, распространенности и степени инвазии опухолевой ткани, однако первым симптомом чаще всего является локальная боль, усиливающаяся в ночное время [3].

Хирургическое лечение опухолей крестца сопряжено с развитием различных по тяжести осложнений, а прогноз неоднозначен и чаще обусловлен биологией опухоли [4, 5].

Несмотря на 60-летнюю историю изучения проблем, связанных с лечением опухолей крестцовой локализации, и технические преимущества современных диагностических и операционных методов, прогноз исхода заболевания в большинстве случаев по-прежнему остается неясным. До сих пор нет четких рекомендаций относительно необходимости стабилизации после ампутации крестца ниже позвонка S1. Также отсутствуют четкие рекомендации по пластическому закрытию дефекта после удаления крестца.

Цель исследования — проведение анализа осложнений и последствий хирургического лечения опухолей крестцовой локализации.

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 57 пациентов с различными опухолями крестцовой области в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава России в период с 2001 по 2015 г.

Гистологическая характеристика опухолей представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распределение опухолей крестца в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (n=57)

Основные клинические симптомы, выявляемые при поступлении в стационар, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Основные симптомы у пациентов с различными опухолями крестца при поступлении

Самым частым симптомом была локальная боль. Нарушение функции тазовых органов наблюдалось у 42% пациентов, столько же пациентов имели слабость в нижних конечностях, у 37% пациентов наблюдались нарушения чувствительности и корешковая боль.

Следует отметить, что основной целью лечения пациентов с опухолью крестца являются уменьшение/купирование болевого синдрома, контроль функции тазовых органов, локальный контроль опухоли, а для пациентов с первичными злокачественными опухолями — увеличение продолжительности жизни.

По данным разных авторов, наиболее эффективным методом лечения является резекция опухоли единым блоком [6, 7], поэтому большая часть пациентов подвергаются инвалидизирующей операции, что оправдано с точки зрения онкологического прогноза, но сомнительно с точки зрения динамики неврологических симптомов и качества жизни после операции.

Классификация симптомов после N-блок-резекции крестца, предложенная Biagini и соавт. в 1997 г., представлена в табл. 3.

Таблица 3. Классификация нарушений после сакрэктомии по Biagini и соавт. (1997)

В серии наших наблюдений N-блок-резекция опухоли крестца была выполнена 10 пациентам (6 пациентов с хордомой, 2 с гигантской шванномой, 1 с ганглионевромой, 1 с солитарным метастазом рака почки).

У всех пациентов исходно наблюдался выраженный локальный болевой синдром (в среднем 7 баллов по визуально-аналоговой шкале, ВАШ), у 6 пациентов (с хордомой и шванномами) отмечено нарушение функции тазовых органов в виде запора и нарушения мочеиспускания, у 2 была анестезия аногенитальной области.

Всем 6 пациентам с хордомой была выполнена резекция крестца: 3 пациентам — высокая ампутация крестца, 1 — тотальная сакрэктомия, 2 — средняя сакрэктомия.

После операции у всех пациентов отмечено снижение интенсивности боли до 1—2 баллов по ВАШ, однако наблюдалось ухудшение функции тазовых органов.

В 3 случаях оно было транзиторным, в 3 других наступило стойкое ухудшение, при этом у 2 пациентов возникло недержание мочи и кала, в 1 случае развилась неполная задержка мочи.

При анализе результатов сакрэктомии необходимо уточнение понятий последствий и осложнений операции.

Последствиями сакрэктомии принято считать нарушения, связанные с пересечением нервных структур в ходе выделения опухоли, нарушение целостности тазового дна и появление полости в области крестца.

Таким образом, к последствиям операции можно отнести нарушение чувствительности в аногенитальной области и в ногах, нарушение движений в ногах, нарушение сексуальной функции, мочеиспускания, дефекации.

Осложнения сакрэктомии разделяют по времени возникновения на интраоперационные и осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода (рис. 1).

Рис. 1. Классификация осложнений сакрэктомии.

Всего в исследуемой группе осложнения были зафиксированы у 37 (68%) пациентов. У 6 пациентов наблюдались интраоперационные осложнения, у всех 37 были осложнения в раннем послеоперационном периоде. Осложнений в отдаленном периоде не наблюдалось. Общее число осложнений составило 47.

К интраоперационным осложнениям принято относить повреждение крупных сосудов, интраоперационную кровопотерю, перфорацию стенки полого органа, незапланированное пересечение спинальных корешков.

Из этих осложнений в исследуемой группе отмечена только кровопотеря. Она не была связана с повреждением крупных сосудов, источником кровотечения служили пресакральные вены, венозное сплетение прямой кишки. В среднем объем кровопотери составил 3,2 л (от 1,6 до 17).

Для профилактики последствий кровопотери были использованы аппарат для реинфузии с лейкоцитарной мембраной, гиперволемическая гемодилюция с одномоментным забором собственных эритроцитов, предоперационная заготовка собственной плазмы крови и донорских эритроцитов и плазмы крови.

В одном случае на фоне большой кровопотери и переливания донорских эритроцитов развились шоковая почка и макрогематурия. Данное осложнение было купировано в раннем послеоперационном периоде.

К осложнениям раннего послеоперационного периода относятся раневые осложнения, которые, по данным литературы, составляют 25—46% от всех осложнений. Среди них преобладают инфекционные осложнения в виде поверхностного и глубокого нагноения.

К глубоким нагноениям относят ишиоректальные абсцессы, эмпиему, формирование натечников и эпидуритов с последующим менингитом.

Эти осложнения, как правило, сопровождают повреждение прямой кишки с последующим попаданием бактерий в раневую полость и нагноением.

В нашей серии гнойные осложнения наблюдались у 10 (27%) пациентов, из них у 6 было глубокое нагноение раны.

В случаях подтвержденного глубокого нагноения проводилась ревизия операционной раны с последующим дренированием и установкой приточно-отточной системы.

В 1 случае потребовалось открытое ведение раны с аспирационной повязкой. У 1 пациентки наблюдалось нагноение межмышечной гематомы (рис. 2).

Рис. 2. МРТ крестца и таза у пациентки с хордомой крестца. а — до операции, сагиттальная проекция, опухоль указана стрелкой; б—г — после операции, сагиттальная (б) и аксиальная проекции (в, г). Нагноившаяся гематома указана стрелкой.

У 1 пациента в раннем послеоперационном периоде наблюдалась серома в зоне операции. Это частое явление, как правило, встречающееся у пациентов после резекции части креста при удалении костной опухоли, редко приводит к каким-либо последствиям.

В случае пациента Б., 78 лет, после высокой ампутации крестца, в блок опухоли вошла часть m. erector spinae. Для пластики дефекта были использованы большие ягодичные мышцы, левый лоскут был частично развернут.

У пациента наблюдался дефицит массы тела, развившийся на фоне выраженного болевого синдрома, который, в частности, сопровождал акт дефекации. В связи с этим пациент старался меньше есть, за счет чего масса тела снизилась с 86 до 65 кг за 1 мес.

Нарушение репаративной функции привело к отсутствию сращения мягких тканей, сформировалась полость, заполненная серозной жидкостью, общим объемом около 5 л (рис. 3).

Рис. 3. Гигантская серозная полость как осложнение сакрэктомии (указана стрелкой).

Для лечения подобных осложнений используется метод транспозиции ректоабдоминального лоскута в пресакральную область ректоабдоминальным доступом (рис. 4).

Рис. 4. Пример использования метода транспозиции ректоабдоминального лоскута на питательной ножке. а — МРТ больного после операции, сагиттальная проекция. Перемещенный дедерматизированный ректоабдоминальный лоскут указан стрелкой; б — схематическое изображение перемещения лоскута.

Несмотря на продолженный рост и метастазирование опухоли (хондроид-хордома GIII), серозная полость регрессировала, рана зажила первичным натяжением в течение 10 сут.

Нарушение функции мочевого пузыря наблюдалось у 15 пациентов, из них только у 3 оно было следствием резекции крестца, в то время как у остальных нарушение функции тазовых органов было связано с интраоперационным повреждением или иным воздействием на корешки крестцового сплетения.

Нарушение функции тазовых органов выражалось полной задержкой мочи у 12 пациентов и требовало периодической катетеризации у 11 пациентов и установки постоянного катетера у 1 пациента, в связи с нарушением подвижности.

В 1 случае наблюдался острый пиелонефрит на фоне полной задержки мочи. В 3 случаях развилось недержание мочи: у 2 пациентов была парадоксальная ишурия и у 1 пациента — полное недержание.

Двое пациентов также отмечали отсутствие позывов к дефекации, нарушение процесса дефекации и связанные с этим боли в животе. Одному пациенту наложена колостома.

Нарушения мочеиспускания, зафиксированные у 13 пациентов, регрессировали до нормы либо до неполной задержки с минимальной остаточной мочой в мочевом пузыре (до 150 мл).

В 1 случае с пересечением дурального мешка на уровне L5—S1 нарушение функции тазовых органов не регрессировало, и пациенту была наложена эпицистостома.

У 1 пациентки в связи с недержанием мочи был имплантирован бандаж на шейку мочевого пузыря.

У 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалась ликворея. Все пациенты имели распространенные нейрогенные опухоли: 5 — миксопапиллярные эпендимомы и 1 — интра-экстрадуральную шванному.

Удаление этих опухолей было сопряжено с пластикой твердой мозговой оболочки. Всем пациентам был установлен люмбальный дренаж на время заживления раны.

Ни в одном из представленных случаев не было зафиксировано инфекции, ликворея не потребовала ревизии или пластики мягких тканей.

Болевой синдром в связи с пересечением/повреждением корешков крестцового сплетения может осложниться формированием хронического нейропатического болевого синдрома, резистентного к терапии.

В нашей группе хронический нейропатический болевой синдром и гиперпатия в зоне иннервации S2—S5 были у 4 пациентов.

В 3 случаях в течение 3 мес болевой синдром регрессировал, однако в 1 случае потребовался длительный прием прегабалина.

В 4 случаях был отмечен стресс-перелом крестца в раннем периоде после высокой ампутации крестца.

В литературе стресс-перелом крестца после сакрэктомии описывается как редкое осложнение в связи с большой практикой применения металлоостеосинтеза.

В нашей серии во всех случаях перелом был обусловлен частичной резекцией крестца и сопутствующим остеопорозом у больных старше 40 лет (3 женщины и 1 мужчина) (рис. 5).

Рис. 5. Стресс-перелом крестца после высокой ампутации крестца у пациентки 54 лет на фоне активизации. а, б — 3D-реконструкция СКТ таза после операции, вид спереди (а) и вид сзади (б); в — СКТ на уровне перелома в аксиальной проекции. Стрелками указана линия перелома. В 3 случаях это осложнение наблюдалось после удаления хордомы, в 1 случае — шванномы S1 корешка после частичной резекции покрышки крестца и расширения первого крестцового отверстия (рис. 6). Рис. 6. СКТ костей таза. а — фронтальная и сагиттальная проекции; б, в — 3D-реконструкция, вид спереди и сзади. Линия перелома указана стрелками. Во всех случаях это осложнение сопровождалось локальным болевым синдромом, нарушением походки. В первых 3 случаях проводилась хирургическая коррекция с имплантацией металлоконструкции для пояснично-тазовой стабилизации (рис. 7), Рис. 7. Пояснично-тазовая стабилизация после стресс-перелома крестца на фоне сакрэктомии. а — СКТ до операции; б, в — метод после операции стабилизации. линия перелома указана стрелками. в 1 случае наблюдался регресс болевого синдрома на фоне приема бисфосфонатов.

Техника сакрэктомии является сложной и часто сопряжена с большим количеством осложнений. Выбор стратегии лечения должен основываться на индивидуальных особенностях каждого пациента.

Необходимо оценивать функциональный статус и способность пациента перенести лечение, соотносить цели лечения с последствиями и возможными осложнениями, а также учитывать биологические свойства конкретной опухоли.

• Оптимальной тактикой лечения раневых и ортопедических осложнений является проведение одномоментной транспозиции ректоабдоминального лоскута и одномоментной пояснично-тазовой стабилизации.
• Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
• *e-mail: [email protected]

Статьявыполнена в классическом стиле. Дан анализ хирургических осложнений лечения 57 случаев новообразований крестца.

Осложнения хирургического лечения опухолей крестца — по-настоящему важная для рассмотрения проблема, широко обсуждаемая в англоязычной периодике.

Актуальность проблемы хирургического лечения опухолей крестца безусловна, так как более трети пациентов испытывают нарушение качества жизни и нуждаются в повторной операции после перенесенной парциальной или тотальной сакрэктомии, выполненной для лечения опухолей крестца.

Представленная авторами группа пациентов весьма разнородная, пациентов объединяет лишь локализация новообразований, разумеется, объем хирургического вмешательства зависел от морфологического строения опухоли. В статье подчеркнута зависимость тех или иных осложнений от вида и объема хирургического лечения, в частности от степени резекции нервных структур.

Ввиду редкости описываемой патологии статья представляет интерес для читателей журнала.

А.О. Гуща (Москва)

Кисты и опухоли области шишковидного тела. Диагностика и лечение новообразований эпифиза

содержание

Шишковидное тело, или иначе эпифиз, орган, располагающийся в центральной части головного мозга между полушариями, и продуцирующий гормоны – мелатонин, серотонин, адреногломерулотропин.

Кроме того, от работы шишковидной железы зависит регуляция циркадных ритмов человека, т.е. соотношения режимов бодрствования и сна, коррекция выработки гормона роста, контроль над половым созреванием и поведением. Кроме того, считается, что эпифиз тормозит рост опухолей. Следует заметить, что функции этого органа до сих пор не изучены до конца.

В области шишковидного тела встречаются опухоли и кисты. Опухоли по различным данным регистрируются примерно в 1-2% случаев от числа всех мозговых новообразований. Кисты – более часто встречающаяся патология.

2.Опухоли шишковидного тела и их симптомы

Среди новообразований эпифиза наиболее распространены следующие виды опухолей:

• пинеоцитома – новообразование, отличающееся медленным ростом, состоящее из пинеалоцитов и составляющее примерно половину, а точнее – 45% опухолей эпифиза;
• пинеобластома – опухоль высокой степени злокачественности, состоящая из низкодифференцированных клеток. Отличается высокой способностью к метастазированию. Это, по сути, вторая большая доля (45%) всех опухолей шишковидного тела;
• опухоль паренхимы шишковидного тела (10% случаев), отличающаяся малопредсказуемым течением.

Среди симптомов новообразований эпифиза преобладают такие, которые связаны с фактором давления опухоли на задние отделы III желудочка и водопровод головного мозга:

• нарушения зрения (ослабление реакции на свет, двигательные параличи глазного яблока);
• снижение остроты слуха;
• нарушения координации движения, походки.

3.Киста шишковидного тела и ее симптомы

Киста представляет собой образование округлой формы, заполненное жидкостным содержимым, вырабатываемым эпифизом, и обладает полностью доброкачественным характером. Следует заметить, что в злокачественную опухоль киста никогда не перерастает.

Это новообразование в очень редких случаях может оказывать негативное влияние на функции соседствующих с ним мозговых структур, и поэтому в основном протекает бессимптомно. Диагностируются кисты, как правило, случайно, во время медицинского обследования.

В случаях, когда кистозное образование достигает больших размеров и начинает оказывать давление на окружающие мозговые структуры, могут возникать следующие симптомы:

• беспричинные головные боли;
• тошнота, рвота;
• двоение в глазах, расфокусированная картинка;
• нарушение двигательной координации, неуверенная походка;
• гидроцефалия (при нарушении циркуляции ликвора из-за сдавления протока);
• психические расстройства.

4.Лечение опухолей и кист шишковидного тела

Основным методом лечения опухолей является хирургическая операция. Чаще всего перед нейрохирургом стоит необходимость выбора комплексного метода лечения (комбинации лучевой, хирургической и медикаментозной терапии) . Основная сложность лечения связана с гистологическим разнообразием новообразований и их опасной близостью к большим кровеносным сосудам.

Что касается кист, то в большинстве случаев они удалению не подлежат – за ними осуществляется постоянный врачебный контроль. Исключение составляют случаи, когда кисты достигают большого размера и удаляются с помощью хирургического вмешательства.

В случае развития гидроцефалии проводятся операции по дренированию, обеспечивающие отток избыточной жидкости.

Клиника Полный Порядок — Ортодонтия и стоматология в Санкт-Петербурге

Киста зуба представляет собой округлую полость, расположенную возле корня зуба в кости челюсти, выстланную фиброзной оболочкой и заполненную гноем или серозной жидкостью.

Почему образуется киста зуба?

Причина образования кисты – своевременно не вылеченная инфекция корневого канала.

Причины заноса инфекции в корень зуба могут быть разные:

1. Как осложнение леченных недостаточно хорошо или вовсе запущенных
• кариеса/пульпита,
• периодонтита,
• болезней пародонта,
• воспаления под зубной коронкой,
2. Ошибка и занесение инфекции при эндодонтическом лечении (лечении корневого канала).
3. Травма зуба.
4. Иммунные нарушения в организме.
5. Хронические заболевания ЛОР-органов: насморк, гайморит, тонзиллит.

Кистой зуба могут страдать и дети в молочном и сменном прикусе. Даже у новорожденных возможно прорезывание зубов с гнойной кистой – т.н. узлов Бона.

Какими бывают зубные кисты

• Зубные кисты различной локализации, но в большинстве своем они размешаются возле верхушки зубного корня.
• Кисты, образующиеся на месте уже удаленных зубов, если во время удаления зуба в рану была занесена инфекция.
• Гранулемы — предкистозное состояние, начальная стадия формирования кисты. В отличие от обычной кисты, гранулема не имеет сформированной полости, это узел или фиброзный мешочек с гнойным содержимым, который, чаще всего, локализуется у верхушки зубного корня. Причины возникновения и симптомы гранулем аналогичны кисте. Лечение проводится или терапевтическое, или методом резекции верхушки корня.

Почему нужно удалять кисту?

Если кисту зуба вовремя не удалить, даже при бессимптомном течении заболевания, последствия могут быть очень серьезными – это настоящая «бомба замедленного действия».

• Главная опасность кисты в том, что она рано или поздно разрушит пораженный зуб, а потом «доберется» до зубов-соседей.
• Кисты перерождаются. Медленно, но уверенно, поэтому через 15-20 лет это может быть уже злокачественное образование.
• В полости кисты бурлит инфекция, так что при общем заболевании, переохлаждении, падении иммунитета в результате банального стресса возможно острое гнойное воспаление – флюс, абсцесс, флегмона.
• Инфекция может распространиться в прилегающие лимфоузлы и вызвать их воспаление – лимфаденит.
• Постепенное истончение кости челюсти в области поражения, вследствие гнойного расплавления переходит в остеомиелит. Возможен даже самопроизвольный перелом челюсти.
• Киста увеличивается и может прорасти в носовую полость или в гайморову пазуху.
• Инфекция в кисте может вызвать сепсис – заражение крови.

Если вовремя не начать лечение – придется удалять зуб.  И это – минимальное «зло».

Какие симптомы у кисты зуба?

Долгое время киста может себя никак не проявлять, пока не станет достаточно крупной по размеру, поэтому очень редко кисту диагностируют на ранней стадии заболевания. В основном это происходит случайно, когда пациенту делают рентгенографию по другому поводу.

В более поздней стадии пациента начинают беспокоить:

• Ноющая боль, усиливающаяся со временем. Такую боль сложно снять приемом обычного обезболивающего.
• Боль при накусывании.
• Отек десны и/или щеки.
• На десне может образоваться гнойник, флюс, свищ.
• Общее недомогание, повышение температуры.

Как лечат кисту зуба?

Первое, что следует сказать – кисту зуба сегодня успешно лечат с высоким процентом сохранения пораженного зуба, хотя в прошлом диагноз «киста» означал 100% удаление.

Применяют 2 основных подхода к лечению:

1. Терапевтический. Терапевтическое лечение кисты зуба применяют, когда
• Есть доступ к зубному каналу через зубную коронку
• Каналы не запломбированы или их можно открыть

Этот способ лечения очень похож на лечение периодонтита, с той лишь разницей, что дополнительно врач удаляет гной из полости кисты и вводит в корневой канал специальные лечебные препараты. Такое лечение занимает минимум 1-2 посещения, проводится в условиях стерильности, с использованием коффердама и стоматологического микроскопа, т.к. требует от врача особенной тщательности для предупреждения рецидивов. Лечение кисты лазером с доступом через коронковую часть зуба, еще один вид терапевтического лечения. Его главное отличие состоит в том, что лазер сразу полностью дезинфицирует область удаленной кисты, лечение проходит быстро и  бескровно, из недостатков можно отметить риск получения ожога.

2. Хирургический.

Существует несколько методик хирургического удаления кист, но цистэктомия  — полное удаление кисты со всем ее содержимым,  является самой современной и самой эффективной из них.

Проведение цистэктомии показано при:

• Запломбированном корневом канале, который сложно открыть.
• Пораженный зуб протезирован коронкой
• Болевой синдром, отек щеки/десны.

Как проходит операция по удалению кисты (цистэктомия)

Удаление кисты проводится стоматологом -хирургом в условиях хирургического кабинета, амбулаторно, длительность операции обычно составляет около получаса, через час после манипуляции пациент может отправляться домой. Улучшение состояния пациента должно наступить через 6-8 часов после проведения операции. Больничный лист выдается на период восстановления — до снятия швов.

Для снятия всех болевых ощущений пациенту проводят местную проводниковую или инфильтрационную анестезию, место укола мы обязательно также обезболиваем аппликационным гелем. После операции на первое время назначают обезболивающие препараты в таблетках.

I Подготовительный этап

1. Пациент проходит диагностику у хирурга, обязательно проводится консилиум с лечащим стоматологом-терапевтом.
2. Желательно, если операция не является неотложной, до хирургического вмешательства провести пациенту профессиональную гигиену и санацию полости рта – это уменьшает наличие инфекции в ротовой полости и заживление проходит быстрее.

II Проведение операции

1. Пациенту вводится анестезия.
2. Операционное поле обрабатывается антисептиком.
3. Стоматолог -хирург отделяет от кости слизисто-надкостничный лоскут.
4. Обеспечивается доступ к зоне поражения, киста вместе с пораженной частью верхушки зуба удаляется.
5. Полость тщательно очищается и промывается антисептиком.
6. В полости вводится антисептик и рану зашивают.
7. В процессе восстановления, полость самостоятельно зарастает, костные ткани восстанавливаются.

III Послеоперционный период

1. После операции нельзя принимать пищу с течение 4 часов, затем пища должна быть не горячая, жидкая и щадящая.
2. Пациенту назначают антибиотики, чтобы побороть инфекцию и обезболивающие.
3. Гигиену можно осуществлять по стандартной схеме через сутки после операции, согласно рекомендациям вашего врача.
4. Назначаются антисептические полоскания и заживляющие гели.
5. Возможен отек десны и лица в течение нескольких дней.
6. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
• Греть место операции, т.к. возможно повторное развитие инфекции.
• Принимать лекарственные препараты без назначения врача.

Профилактика кисты зуба 

Стандартная забота о своем стоматологическом и общем здоровье поможет предупредить развитие кисты.

Чтобы зубная киста вас не беспокоила, необходимо:

• Проходить регулярные профилактические осмотры у вашего стоматолога раз в 6 месяцев и процедуру профгигиены. Не отказывайтесь, если врач предлагает вам сделать рентгенологическое исследование — у него есть для этого основания.
• Своевременно лечить кариес и пульпит.
• Выявлять скрытый кариес на ранней стадии заболевания, для этого в нашей клинике мы используем цифровую (не рентгенологическую) диагностику аппаратом «Диагнокам». Проходить такую диагностику мы рекомендуем минимум раз в полгода.
• Качественно чистить зубы самостоятельно с использованием зубной нити, ирригатора, ополаскивателя. Уделять внимание чистке языка.
• Укреплять иммунитет.