Лапароскопическая спленэктомия

Лапароскопическая спленэктомия у девочки 8 месяцев с перекрутом, некрозом блуждающей селезенки

Ю.Ю. Соколов, А.В. Дзядчик, О.В. Коренькова, С.В. Стоногин, Т.Р. Лаврова, Е.А. Таширова, К.Д. Сангаре

Российская Медицинская Академия Непрерывного Профессионального образования, Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой

Девочка 8 месяцев поступила в больницу по экстренным показаниям с жалобами на кашицеобразный  стул, тошноту, вялость, многократную рвоту.  

Накануне после приема пищи (ела кашу кукурузную с яблочным пюре, кабачок)

у девочки появились беспокойство, многократная рвота, вялость, слабость, температура нормальная. Врача не вызывали.

При осмотре состояние средней тяжести. Ребенок вялый, капризный. Ест, пьет мало. Не лихорадит. Т36,7С. Живот при пальпации вздутый, мягкий,  безболезненный. Стул за сутки 4 раза водянистый желто-зеленый, с утра 1раз жидкий с примесью слизи, зелени.

В анализе крови лейкоцитоз 23000.

Предварительный диагноз острый инфекционный гастроэнтероколит  средней степени тяжести, токсикоз, эксикоз 1 степени

При УЗИ органов брюшной полости контуры селезенки ровные,  структура средней эхогенности,  однородная. Размерами 59х24мм.

 У нижнего полюса  визуализируется объемное образование размерами 48х25мм, структура однородная, изоэхогенна паренхиме селезенки (дополнительная долька?).

От тканей селезенки отграничен гиперэхогенными тканями протяженностью от диафрагмальной поверхности до ворот селезенки (связка?).

При ЦДК кровоток не регистрируется. В паренхиме селезенки кровоток сохранен. Эхографически нельзя исключить дополнительную дольку селезенки, объемное образование.

Учитывая беспокойство, вздутие живота, абдоминальный синдром, девочка экстренно консультирована хирургом. Выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости. При рентгенографии брюшной полости в прямой проекции:  

Свободного газа нет, горизонтальных уровней жидкости достоверно не определяется. Газонаполнение кишечника распределено неравномерно по отделам брюшной полости, отсутствует в нижних отделах.

Отмечается выраженное вздутие петель толстой кишки в левых отделах брюшной полости, там же в левой половине брюшной полости определяется расширенный участок толстой кишки.

Газовый пузырь желудка под куполом диафрагмы слева.

Рентгеноконтрастных патологических теней  не определяется. (Рис 1).

 

Рис 1 – обзорная рентгенограмма брюшной полости. Отмечается выраженное вздутие петель толстой кишки в левых отделах брюшной полости, там же в левой половине брюшной полости определяется расширенный участок толстой кишки. 

Выполнено экстренное УЗИ органов брюшной полости в динамике, при котором на уровне гребня подвздошной кости определяется объемное образование овальной формы, с четкими ровными контурами, размерами 54х27х42мм, идентичное по структуре паренхиме селезенки. В режиме ЦДК кровоток не лоцируется (Рис 2).

Рис 2 – ультразвуковое исследование селезенки. Определяется объемное образование овальной формы, с четкими ровными контурами, размерами 54х27х42мм, идентичное по структуре паренхиме селезенки. В режиме ЦДК кровоток не лоцируется.

Отмечается отек окружающих мягких тканей (брюшина, забрюшинное пространство). Отмечается повышенное газонаполнение кишечника.  Видимые петли кишечник  расширены, стенки до 2,3-2,5мм, перистальтика ослаблена, содержимое жидкостное, гетерогенное. Эхо-признаки дольчатого строения селезенки, нельзя исключить перекрут одной из долей, диффузных изменений стенок кишечника, выраженного метеоризма.

После дообследования и наблюдения хирурга установлен диагноз перекрут селезенки. Установлены показания к экстренному оперативному вмешательству, лапароскопии, ревизии брюшной полости. При пальпации под наркозом в левой половине живота пальпируется подвижное объёмное образование эластической консистенции диаметром примерно 5см

Девочка экстренно оперирована. Выполнена лапароскопическая деторзия перекрученной селезенки, лапароскопическая спленэктомия. При ревизии установлено, что в левом боковом канале имеется темно вишневого цвета селезенка размерами 5х4х3 см.

Рис 3 (интраоперационное фото. Видна некротизированная селезенка)

Связочный аппарат селезенки отсутствует, удлиненная ножка перекручена на 720 градусов (Рис 4).

Рис 4 – интраоперационное фото. Видна удлиненная перекрученная на 720 градусов ножка селезенки. Связочный аппарат селезенки отсутствует.

При рассечении паренхимы селезенки – активного кровотечения нет (Рис 5).

Рис 5 – интраоперационное фото. При рассечении селезенки кровотечения нет.

Учитывая признаки некроза селезенки, решено выполнить спленэктомию. Ножка селезенки коагулирована, пересечена (Рис 6,7).

Рис 6 – интраоперационное фото. Электрокоагуляция ножки селезенки.

Рис 7 – интраоперационное фото. Коагулированная ножка селезенки пересечена ножницами.

Замена околопупочного троакара на 10-мм (Рис 8).

Рис 8 – интраоперационное фото. В пупочную область установлен 10мм троакар.

Селезенка удалена из брюшной полости в эндопакете (Рис 9).

Рис 9 – интраоперационное фото. Селезенка уложена в эндопакет, в котором извлечена из брюшной полости в пупочной области.

• Рис 10 – макропрепарат удаленной некротизированной селезенки
• Рис 11 – макропрепарат удаленной селезенки

• Рис 12 – микропрепарат удаленной селезенки. увеличение х400 окраска гематоксилин-эозин. Селезенка с капсулой. Капсула утолщена с отеком, очаговым фиброзом, инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами, лимфоцитами. Паренхима селезенки с массивными кровоизлияниями с некрозом.

Рис 13 – микропрепарат удаленной селезенки. увеличение х400 окраска гематоксилин-эозин. Селезенка с капсулой, участками жировой клетчатки с резко полнокровными сосудами, стазами, инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами, лимфоцитами, очаговыми наложениями фибринозно-лейкоцитарного экссудата.

Рис 14 – микропрепарат удаленной селезенки. увеличение х100 окраска гематоксилин-эозин. Красная пульпа с резко расширенными полнокровными синусами, кровоизлияния с некрозом.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. При контрольном узи брюшной полости отмечается повышенное газонаполнение кишечника. Свободной жидкости, объемных аперистальтичных образований в брюшной полости не выявлено.

Петли кишечника не расширены, стенки тонкие, перистальтика не изменена. Мезентериальные лимфоузлы не увеличены, единичные в одном скане. В проекции удаленной селезенки ткань повышенной эхогенности толщиной 3,5 мм. Состояние после спленэктомии.

Эхо-признаки метеоризма.

Послеоперационный период без осложнений. В удовлетворительном состоянии девочка выписана домой на 8-е сутки после операции.

Впервые блуждающая селезенка была описана голландским клиницистом Van Horne в 1667 г. В 1854г польский хирург Jozef Dietl впервые наблюдал блуждающую селезёнку у ребёнка. Немецкий врач А. Мартин выполнил первую спленэктомию в 1877г.

К настоящему времени в мировой литературе описано около 500 случаев блуждающей селезенки у детей и взрослых. Возраст больных от 3-х месяцев до 82 лет. Среди детей до 1 года эта патология чаще встречалась у мальчиков (2.

5:1).

Бессимптомное течение заболевания до первого эпизода перекрута селезенки отмечается в 70% случаев. Ранняя диагностика чрезвычайно сложна. Половина пациентов поступают с острой болью в животе.

Описана триада симптомов, определяемых у больных с блуждающей селезенкой, к ним относят: 1) пальпируемое овальной формы объёмное образование в левой половине живота, 2) в левой половине смещение его безболезненное, 3) при перкуссии отсутствие селезенки в левом верхнем квадранте. Описаны явления диспепсии и дизурии.

При блуждающей селезенке может развиваться также синдром гиперспленизма, спленомегалия, а также синдром внепеченочной портальной гипертензии.

К основным серьезным осложнениям блуждающей селезенки относятся: перекрут, инфаркт, некроз и разрыв селезенки с развитием гемоперитонеума. Перекрут селезенки возникает вследствие отсутствия связочного аппарата селезенки. Реже встречаются такие — как кишечная непроходимость, острый панкреатит, перитонит.

Важное значение имеет УЗИ с определением кровотока в сосудах селезенки. Спиральная компьютерная томография с контрастированием, а также МРТ позволяют визуализировать извитые сосуды ворот селезенки.

В нашем наблюдении заподозрить перекрут блуждающей селезенки удалось при УЗИ.

Наиболее характерным симптомом при спиральной компьютерной томографии, наряду с аномальным положением органа, был контрастируемый спиралевидный ход селезеночных артерии и вены.

Выбор метода хирургического лечения определяется сроками выявления аномалии и развившимися осложнениями. До недавнего времени при блуждающей селезенке спленэктомия была операцией выбора. Bar-Maor JA, Sweed Y.

1989 et al впервые выполнили лапаротомию, деторзию, спленопексию и ретроперитонизацию селезенки.

Были предложены и другие методы: фиксация селезенки за сосудистую ножку, создание “гамака” из марли и дексона с подшиванием к диафрагме, интерпозиция селезенки, подшивание сальника.

В 1998г у двухлетней девочки впервые выполнена лапароскопическая спленопексия с использованием петли из марли с подшиванием к диафрагме. В 2003г. Описана лапароскопическая спленопексия с использованием дексоновой сетки. В 2005г. Hedeshian et al. выполнили лапароскопическую ретроперитонезацию селезенки.  

Следует особо подчеркнуть, что из-за высокого риска развития серьезных осложнений хирургическое вмешательство показано даже у детей с бессимптомным течением данного заболевания.

Таким образом, представлено крайне редкое клиническое наблюдение перекрута и некроза блуждающей селезенки у девочки 8 месяцев, у которой заболевание протекало на фоне течения острой кишечной инфекции. Учитывая признаки некроза селезенки, девочке выполнена лапароскопическая спленэктомия.

Следует подчеркнуть важность того, что диагностика данной патологии у девочки грудного возраста крайне сложна.

В процессе обследования и лечения ребенка принимали участие врачи различных специальностей: педиатры, детские хирурги, врачи отделения лучевой диагностики, анестезиологи-реаниматологи,  врачи-патологоанатомы.

Только мультидисциплинарный подход к обследованию и лечению ребенка позволяет установить точный диагноз и сформировать правильный план лечения малыша.

Данные об авторах:

1) Соколов Юрий Юрьевич – заведующий кафедрой детской хирургии РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор. E-mail: [email protected] Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, хирургическое отделение

2)  Дзядчик Александр Валерьевич – заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ.  E-mail: [email protected] Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии

3) Коренькова Ольга Валентиновна — врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: [email protected]  Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии

4) Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: [email protected] Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии

5) Лаврова Татьяна Романовна – заведующая отделением ультразвуковой диагностики ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение ультразвуковой диагностики

6) Таширова Екатерина Александровна – врач-патологоанатом отделения патологической анатомии ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: [email protected]   Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение патологической анатомии

7) Сангаре Кадидиату Джинеди – клинический ординатор кафедры детской хирургии РМАНПО, e-mail: [email protected] Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, хирургическое отделение

Что такое спленэктомия

17 мая 2019

В общей и абдоминальной хирургии нередко прибегают к такой операции, как спленэктомия. Что это и зачем?

Спленэктомия — это оперативное вмешательство по удалению селезенки. В ходе операции удаляется не часть, а полностью весь орган.

Как известно, селезенка не относится к жизненно важным органам.

Несмотря на то, что она выполняет немаловажные функции, — например, в ней образуются лимфоциты и антитела, разрушаются поврежденные и старые эритроциты и другие форменные элементы, накапливается до 1/3 всей крови организма — человек без селезенки может жить. Однако, качество его жизни в большей, или меньшей мере все же ухудшается. Поэтому спленэктомия проводится только в экстренных случаях и по строгим показаниям.

Далее в статье расскажем более детально, какие показания и противопоказания имеет спленэктомия, как проводится лапароскопическая спленэктомия, какие особенности послеоперационного периода и каких осложнений и последствий можно ожидать.

Показания к спленэктомии могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным показаниям относят разрыв селезенки, или его угрозу.

Относительные показания к спленэктомии включают следующее:

• Спленомегалия (увеличение селезенки), причиняющая дискомфорт
• Рецидивирующие перисплениты, которые сопровождаются острым болевым синдромом
• Блуждающая селезенка с риском перекрута ножки
• Тромбоцитопения, обусловленная гиперспленизмом
• Тромбоцитопеническая пурпура
• Гемобластозы и ряд других заболеваний крови
• Киста, абсцесс селезенки
• Инфаркт, туберкулез селезенки
• Выраженные гемолитические кризы

Существуют также противопоказания к спленэктомии — ряд состояний, при которых не рекомендуется проводить оперативное вмешательство. Основные противопоказания к спленэктомии следующие:

• ДВС-синдром
• Значительный лейкоцитоз
• Гепатомегалия (увеличение печени)
• Полиорганная недостаточность
• Бластный криз

Лапароскопическая спленэктомия: ход операции

Спленэктомия может проводиться двумя методами — это может быть лапаротомическая (открытая) и лапароскопическая спленэктомия.Техника операции в первую очередь отличается тем, что при лапаротомической спленэктомии доступ к селезенки осуществляется через значительный разрез в левом подреберье, что уже само по себе травматично для пациента.

Лапароскопическая спленэктомия предусматривает формирование всего несколько небольших проколов в брюшной стенке, посредством которых выполняется доступ к органу. Это значительно снижает риск осложнений в ходе операции и после нее.

Лапароскопия проводится при помощи специального эндоскопического инструмента — лапароскопа. Он снабжен видеокамерой и источником света, что позволяет наблюдать за ходом операции с монитора, при необходимости увеличивая изображение.

Малоинвазивность, высокая точность и небольшой риск развития осложнений— причины по которым лапароскопическая спленэктомия имеет преимущество перед лапаротомической.

Что при лапаротомическом, что при лапароскопическом удалении селезенки (спленэктомии) ход операции практически один и тот же. Отличия заключаются лишь в технике проведения.

Итак, как проводится лапароскопическая спленэктомия? Ход операции включает следующие этапы:

• Наркоз
• Антисептическая обработка операционного поля
• Формирование 5 небольших (5-10 мм) отверстий — по одному в околопупочной области, в правой и левой мезогастральной областях, ниже мочевидного отростка и в левом подреберье
• Перевязка селезеночных артерии и вены
• Пересечение сосудов и париетальных спаек
• Извлечение селезенки
• Зашивание отверстий

После операции лапароскопическая спленэктомия последствия в большинстве случаев незначительны и проявляются повышением температуры тела, болевым синдромом, незначительными отеками, или гематомами.

Однако, в ряде случаев после операции спленэктомия последствия могут быть более серьезными. В основном, осложнения спленэктомии связаны с нарушением работы иммунитета, так как селезенка является важным органом иммунной системы и отвечает за выработку лимфоцитов и антител. Особенно высокий риск развития осложнений в первые 3 года после операции.

После операции спленэктомия осложнения могут быть следующими:

• Развитие инфекционных осложнений
• Сепсис
• Панкреатит
• Свищ поджелудочной железы, поддиафрагмальный абсцесс
• Нарушение коагуляции, что может проявляться кровотечениями, тромбоэмболиями

При тщательном соблюдении рекомендаций в послеоперационном периоде риск развития осложнений и нежелательных последствий значительно снижается.

Послеоперационный период после спленэктомии можно разделить на ранний и поздний. Ранний послеоперационный период длится до 4-6 недель, до момента полного заживления.

Поздний послеоперационный период длится дольше, до момента восстановления иммунной системы. После удаления селезенки ее функцию берут на себя другие органы — в первую очередь лимфатические узлы и остальные органы иммунной системы. Для такого перераспределения функций может понадобиться до 3 лет.

Послеоперационный период после спленэктомии предусматривает соблюдение некоторых рекомендаций, а именно:

• Профилактика присоединения бактериальной инфекции — антибиотики, витаминно-минеральные препараты, противовоспалительные
• Пациент должен избегать контактов с больными людьми, а также ограничивать пребывание в людных местах
• Пациенту после спленэктомии рекомендовано проведение дополнительных вакцинаций
• Следует избегать посещение стран, где существует риск заражение гепатитом, малярией
• В первые месяцы после операции рекомендуется придерживаться диеты, избегать активной деятельности и вождения автомобилем

При соблюдении всех необходимых рекомендаций и правильном уходе риск развития осложнений в послеоперационном периоде минимален!

Спленэктомия

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Спленэктомия – это хирургическое удаление селезенки. Этот орган находится в верхней части брюшной полости слева, позади желудка, под ребрами. Селезенка отвечает за удаление из организма бактерий, паразитов, фильтрацию крови, вывод мертвых и поврежденных клеток крови.

Показания к спленэктомии:

• повреждение селезенки при сильном ударе, в ДТП, во время спортивной тренировки и др.;
• патологическое увеличение селезенки;
• болезнь Верльгофа (самое частое показание);
• необходимость уточнения стадии лимфогранулематоза (онкологического заболевания);
• сфероцитоз;
• лейкоз;
• талассемия;
• некоторые виды лимфомы.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Пациенту нужно пройти ряд обследований и сдать лабораторные анализы:

• рентгенография брюшной полости;
• УЗИ;
• КТ;
• ЭКГ;
• флюорография;
• биохимический и клинический анализы крови;
• коагулограмма;
• анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.

С результатами общего предоперационного обследования нужно пойти на прием к терапевту. Он дает разрешение на операцию при отсутствии противопоказаний. Также необходимо посетить анестезиолога и хирурга.

Особенности методики

Открытый метод проведения операции применяется все реже и по особым показаниям. Такое вмешательство позволяет через большой разрез на брюшной стенке получить доступ не только к селезенке, но и к поджелудочной железе и печени. Если специальных показаний нет, предпочтение отдается малоинвазивной лапароскопической технике. Селезенку можно удалить полностью или частично.

Операция проходит под общим наркозом. Ее основные этапы:

• Формирование в области пупка и левой части живота небольших разрезов, чтобы ввести лапароскоп – специальную трубку, оснащенную оптикой и видеокамерой. Камера выводит изображение брюшной полости на экран, что дает возможность хирургу детально видеть состояние органа и контролировать свои действия.
• Формирование нескольких отверстий меньших размеров, чтобы через них ввести оборудование для отделения селезенки от окружающих мягких тканей, ушить кровеносные сосуды.
• В брюшную полость вводится специальный герметичный мешок, в который помещается селезенка. Его горловина закрывается.
• Мешок вместе с селезенкой выводится наружу с помощью вакуумного отсоса.

Основные преимущества лапароскопической методики – это меньшая, по сравнению с открытой операцией, послеоперационная боль, а также более быстрое восстановление. Маленькие отверстия – это более низкий риск инфекции и воспаления.

Возможные осложнения

Наиболее частое осложнение – это кровотечение, которое требует немедленной повторной операции. Поэтому в конце вмешательства очень важно остановить даже небольшое кровотечение.

Еще одно возможное, но очень редкое осложнение – инфицирование операционных ран. Оно опасно тем, что после спленэктомии у пациента снижен иммунитет.

Также возможен панкреатит. Он появляется при травмировании в ходе операции хвоста поджелудочной железы. Если не полностью остановлена кровь и плохо дренировано пространство под диафрагмой, возможен поддиафрагмальный абсцесс.

Реабилитация и восстановление

После лапароскопической операции пациент выписывается из стационара на 2-3-йдень. Примерно через неделю он возвращается к привычному образу жизни.

Нужно немедленно обратиться к хирургу, который проводил операцию, при следующих симптомах:

• повышение температуры тела примерно до 37,5 ℃;
• дискомфорт в области швов;
• затрудненное мочеиспускание;
• озноб;
• рвота.

Противопоказания к проведению спленэктомии

Общие противопоказания:

• острый инфаркт миокарда;
• нарушение свертываемости крови;
• инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения);
• геморрагический шок;
• патологическое увеличение размеров селезенки.

Оплачивать услуги клиники можно любым удобным способом, в том числе наличными средствами, с помощью банковских карт основных платежных систем, а также с помощью карт рассрочки «Халва»:

Спленэктомия в клинике Медицина 24/7

Вес селезенки в норме составляет 100 — 200 г. Это совсем небольшой орган, который находится в левом подреберье. Но при некоторых заболеваниях его вес может увеличиться до килограмма и даже больше. Такое состояние называется спленомегалией и служит поводом для удаления селезенки — спленэктомии.

Увеличение селезенки может объясняться разными причинами, например, возникновением и ростом доброкачественной или злокачественной опухоли (лимфомы). Главная опасность спленомегалии состоит в возможном разрыве органа и массированном кровотечении, угрожающем жизни.

Увеличение селезенки — далеко не единственное показание к удалению этого органа, частичному или тотальному.

В клинике «Медицина 24/7» операции спленэктомии выполняются как лапаротомическим (отрытым), так и лапароскопическим способом. Они, как правило, хорошо переносятся пациентами и почти всегда дают положительный результат, от длительной и стойкой ремиссии до полного выздоровления.

Показания

Селезенка — это орган иммунной системы, который одновременно участвует и в процессе обновления крови. Это полезный, но не жизненно важный орган, поэтому ее удаление практически не сказывается на качестве или продолжительности жизни.

С другой стороны, удаление селезенки при онкологическом заболевании может быть единственным средством сохранения жизни.

Основная работа селезенки — производство антител для борьбы с инфекциями. Она отвечает за уровень лимфоцитов. Она же влияет на уровень красных кровяных телец (эритроцитов), а также на свертываемость крови (уровень тромбоцитов).

Проходя через этот небольшой орган, кровь фильтруется, и поврежденные или отжившие эритроциты разрушаются. Содержащееся в них железо утилизируется для использования в новых, молодых эритроцитах, которые производятся в костном мозге.

Что касается тромбоцитов, то в норме селезенка никак не должна влиять на их количество. Она лишь накапливает их (до 30% всего объема) и при необходимости пускает в ход, например, при травмах, чтобы повысить свертываемость, когда требуется остановка кровотечения.

Однако при некоторых заболеваниях селезенка накапливает в себе больше тромбоцитов, чем положено. Это приводит к их дефициту — тромбоцитопении, снижению свертываемости крови и патологическим кровотечениям.

Другая причина тромбоцитопении — аутоиммунная, когда по какой-то причине селезенка начинает вырабатывать неправильные антитела. Вместо того, чтобы уничтожать микробы, они разрушают здоровые тромбоциты.

Наряду с тромбоцитами селезенка может уничтожать и здоровые эритроциты, так развивается гемолитическая анемия. Причина, как правило, так же самая — аутоиммунная.

И то, и другое служит показаниями к удалению селезенки, которая из полезного органа превращается в крайне вредный и опасный, угрожающий здоровью и даже жизни человека.

Еще одна группа показаний к спленэктомии — повреждения органа. Они могут возникнуть в результате травмы — ушиба и кровоизлияния с образованием гематомы.

Или инфекционного поражения, образования очага острого воспаления (абсцесса).

Или это может быть инфаркт, то есть омертвение, некроз части селезенки из-за острого нарушения кровоснабжения, например, по причине закупорки кровеносного сосуда тромбом.

Таким образом, все показания к спленэктомии можно разбить на несколько групп:

• опасное увеличение органа, риск разрыва,
• злокачественные и доброкачественные опухоли (кисты, лимфомы, ангиосаркомы, саркомы),
• негативное влияние органа на картину крови (аутоиммунная или иная тромбоцитопения, гемолитическая анемия),
• травмы (разрывы, ушибы), гематомы, абсцессы, инфаркт и иные опасные повреждения селезенки.

В клинике «Медицина 24/7» проводятся операции по всем этим показаниям с частичным или полным удалением селезенки, лапароскопическим или лапаротомическим методом. Высокая квалификация хирургов и современное оснащение операционной служат залогом успешности хирургических вмешательств и минимального риска осложнений.

Подготовка к операции

Удаление селезенки, частичное (резекция) или тотальное (спленэктомия), в клинике «Медицина 24/7» выполняется строго по показаниям. Поэтому первое — это постановка или подтверждение диагноза.

В обязательном порядке делается общий клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. При подозрении на онкологическое заболевание может быть назначен анализ крови на онкомаркеры, анализы на гепатит С, В, ВИЧ.

Далее проводится ультразвуковое обследование, которое показывает размеры органа, состояние лимфоузлов. При болезнях селезенки выполняется УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства.

• Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ) дают детальную диагностическую информацию о структуре органа, наличии повреждений, новообразований.
• При онкологических заболеваниях КТ с контрастом и сцинтиграфия показывают опухолевые поражения других органов.
• При обнаружении новообразования делается биопсия — забор фрагмента ткани с помощью толстоигольной пункции и его гистологическое исследование, на основании которого делается заключение о его характере (доброкачественном, злокачественном).

После постановки диагноза и принятия решения об удалении селезенки назначается дата операции. Пациент госпитализируется в стационар клиники «Медицина 24/7», где проходит предоперационные обследования, включая ЭКГ, флюорографию, анализы крови, коагулограмму, оценку гематокрита.

В случае пониженного содержания эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина их показатели приводятся в норму до операции. При необходимости выполняется трансфузия эритроцитарной массы.

За 2 недели до операции делается вакцинация от пневмококков во избежание инфекции. Поскольку удаление селезенки приводит к временному снижению иммунитета, через 2 недели после спленэктомии выполняется повторная вакцинация.

1. В случае инфекционного заболевания проводится терапия антибиотиками для подавления воспалительного процесса.
2. В случае нарушения процесса кроветворения, апластической анемии предварительно выполняется пересадка костного мозга и проводится терапия до нормализации картины крови.
3. Все эти предварительные мероприятия необходимы для того, чтобы обеспечить безопасность операции и минимизировать риск осложнений.

Как выполняется операция

Удаление селезенки в клинике «Медицина 24/7» выполняется под общим наркозом. Обычная длительность операции составляет от 40 до 60 минут.

При лапаротомической спленэктомии доступ создается разрезом брюшной стенки посередине или слева в подреберье. Края раздвигаются. Селезенка отделяется от прилегающих тканей и общего кровотока. Связки, поддерживающее ее ложе, отсекаются. Орган извлекается, а его ложе санируется и дренируется. Хирург убеждается в отсутствии остаточного кровотечении, после этого закрывает разрез скобами и швом.

При лапароскопической операции разрез брюшной стенки не делается. Доступ к органу создается с помощью проколов.

Через один из них в брюшную полость вводится миниатюрная видеокамера с подсветкой (лапароскоп), а через другие — хирургические инструменты. Для лучшей видимости брюшная полость надувается углекислым газом.

Изображение с видеокамеры поступает на монитор, благодаря этому хирург может наблюдать ход операции.

Последовательность действий такая же — селезенка отделяется от общего кровотока, мобилизуется, отсекается и извлекается наружу.

Если операция выполняется по поводу злокачественной опухоли селезенки, могут быть удалены также регионарные лимфатические узлы.

Лапароскопическая операция — менее травмирующий, малоинвазивный вариант. Реабилитация после нее происходит быстрее. Высокая квалификация и большой опыт хирургов клиники «Медицина 24/7» позволяет выполнять такие операции во всех случаях, когда это возможно. Препятствиями для этого могут послужить значительная степень ожирения или слишком большие размеры селезенки.

Реабилитация после операции

После удаления селезенки пациент некоторое время находится под врачебным наблюдением в послеоперационном боксе, до отхождения наркоза. Как правило, спленэктомия в клинике «Медицина 24/72» хорошо переносится пациентами и не дает никаких осложнений.

Далее пациент переводится в общую палату. После лапароскопической операции выписка обычно происходит на 2 — 3 день, после лапаротомической (открытой) спленэктомии — на 7 день.

Реабилитационный период составляет от 4 — 6 недель до 10 — 12 недель. В течение первых трех дней не рекомендуется принимать ванну, душ. До снятия швов их нужно обрабатывать антисептиками. В течение первых полутора месяцев следует ограничить физические нагрузки, а также меньше бывать в людных местах.

Несмотря на то, что отсутствие селезенки практически не влияет на качество жизни, нужно помнить, что в первое время после ее удаления иммунитет будет понижен. Поэтому рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты, исключить контакты с носителями инфекций. Обычно через 2 недели после операции назначается повторная вакцинация от пневмококковой инфекции.

Со временем функции удаленного органа примут на себя печень, поджелудочная железа, легкие, лимфатическая система. Чтобы этот процесс прошел как можно скорее и с лучшими результатами, следует огранить нагрузку на печень, поджелудочную железу, соблюдать рекомендованную врачом диету, употреблять пищу с высоким содержанием железа, витаминов и необходимых микроэлементов.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Показания, техника и результаты лапароскопической спленэктомии при травме селезенки

Среди пациентов с травмой живота повреждения селезенки встречаются в 10—30% случаев [1, 2]. Летальность при данной патологии остается высокой (6—7%) и не имеет тенденции к снижению [2].

В настоящее время в отношении пострадавших с незначительными повреждениями селезенки широко применяется активно-выжидательная тактика, однако отсутствует единый подход к ведению больных с тяжелой травмой селезенки (III степень и выше, используется классификация Американской ассоциации хирургов-травматологов — AAST) [2, 3]. В лечении этих пациентов применяются три метода: консервативный, органосохраняющая и радикальная операции (спленэктомия лапароскопическая и из открытого доступа) [1—4].

Успешное консервативное лечение возможно в основном у пациентов с повреждением селезенки I степени, при этом в ряде случаев проводится ангиоэмболизация [2, 5, 6].

Органосохраняющие операции при травме селезенки выполняются редко в связи с техническими трудностями в достижении гемостаза [1, 3]. Спленэктомия часто используется у пациентов со значительными повреждениями селезенки (III степень и выше) [1, 3, 4, 7].

Лапароскопическая спленэктомия на сегодняшний день не имеет широкого применения в экстренной хирургии [3, 4].

Цель исследования — определение показаний и противопоказаний к лапароскопической спленэктомии у больных с травмой живота и анализ результатов операций.

В исследование включены 182 пациента — 121 (66,7%) мужчина и 61 (33,3%) женщина с травмой селезенки II и III степени, проходившие лечение в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2010—2014 гг.

Лапароскопическая спленэктомия выполнена 42 больным (1-я группа), а из лапаротомного доступа — 140 пациентам (2-я группа).

Различий в демографических показателях и степени тяжести травмы между двумя группами не было (табл. 1).

Таблица 1. Демографические показатели и тяжесть травмы пациентов

Показаниями к лапароскопической спленэктомии служили:

1. II и III степень разрыва селезенки (по классификации AAST) с продолжающимся кровотечением при темпе кровопотери менее 500 мл/ч по данным серии УЗИ.

2. Гематома селезенки с угрозой двухмоментного разрыва (наличие кровотока, по данным ультразвуковой допплерографии, подкапсульное расположение, увеличение размеров гематомы).

• Противопоказаниями к лапароскопической спленэктомии служили:
• 1) нестабильность гемодинамики (шок III и IV степени);
• 2) продолжающееся кровотечение с высокой скоростью кровопотери (более 500 мл/ч по данным серии УЗИ).

Операционный стол с пациентом переводили в положение Фовлера с поворотом на правый бок. Троакары устанавливали: для лапароскопа — параумбиликально 10 мм; в левом подреберье по срединно-ключичной линии — 5 мм; в эпигастрии — 10  мм; в левом подреберье по переднеподмышечной линии — 12 мм.

После частичной аспирации крови 10 мм аппаратом LigaSure пересекали селезеночно-ободочную и селезеночно-желудочную связки. Ножку селезенки с сосудами, селезеночно-диафрагмальную и селезеночно-почечную связки также пересекали 10-мм аппаратом LigaSure. Отсеченную селезенку погружали в эндоконтейнер и путем фрагментации эвакуировали из брюшной полости.

Дренажи устанавливали в левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза.

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 6.0 — «StatSoft». Все данные представлены как медиана (Me), верхний квартиль (Q1) и нижний квартиль (Q2) — Me (Q1; Q2). При необходимости был использован U-тест Манна—Уитни. Значение p≤0,05 рассматривалось как статистически значимое.

Результаты лапароскопической спленэктомии и спленэктомии из открытого доступа, а также наблюдения в послеоперационном периоде у пациентов с повреждением селезенки II и III степени представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты операций

Как показывают данные, парез кишечника и длительность постельного режима в послеоперационном периоде у пациентов в 1-й группе вдвое меньше, чем во 2-й.

Длительность выполнения лапароскопической операции была больше, чем «открытой», однако отмечено, что по мере накопления опыта длительность лапароскопической спленэктомии сокращается.

Послеоперационных осложнений и летальных случаев в обеих группах не наблюдалось.

По данным литературы, попытки консервативного лечения пострадавших с повреждением селезенки III, IV и V степени не увенчались успехом у 96% больных [2].

Применение ангиоэмболизации увеличивает число успешных случаев консервативного лечения [5, 6], однако у этой процедуры имеется множество осложнений [5, 8].

К тяжелым осложнениям относят инфаркты селезенки (в 19—100%) [5, 4, 8], абсцессы и кровотечения (в 6—27%) [5, 8], длительно сохраняющийся болевой синдром (до 33% случаев) [5]. Все эти осложнения требуют выполнения спленэктомии в отсроченном порядке [3, 4].

Некоторые авторы предлагают выполнять больным с III, IV и V степенью повреждения селезенки органосохраняющие операции, такие как спленорафия, резекция селезенки или использование гемостатической сетки для избежания постспленэктомического сепсиса и иммунодефицита [4, 6]. Однако случаи постспленэктомического сепсиса у взрослых очень редки (менее 1%) [1, 8].

Более того, в какой степени сохранение селезенки способствует улучшению иммунного статуса, в настоящее время остается предметом дискуссий [9, 10]. Спленорафия может быть успешно выполнена лишь у 10% пациентов с абдоминальной травмой [1].

Использование же аппликаций для достижения гемостаза возможно только при незначительных повреждениях селезенки, либо как дополнительный метод гемостаза при ее резекции [3].

Согласно данным литературы, резекция селезенки показана пациентам с тяжелой травмой селезенки, однако при этом трудно достичь гемостаза в ходе операции [1, 3].

Таким образом, спленэктомия остается вариантом выбора у подавляющего большинства пациентов с тяжелой травмой селезенки [1, 3, 4, 7].

Продолжающееся интенсивное кровотечение, так же как и нестабильность гемодинамики, мы рассматривали как противопоказание к выполнению лапароскопической спленэктомии.

Высокая скорость кровопотери (более 500 мл/ч, по данным серии УЗИ) наблюдалась у больных с повреждением селезенки IV и V степени. Эта ситуация создает угрозу для жизни пациента и требует осуществления гемостаза в кратчайшие сроки.

Вот почему мы принимали решение о выполнении спленэктомии у таких больных из лапаротомного доступа.

Лапароскопическая спленэктомия у пострадавших с травмой селезенки является альтернативой спленэктомии из открытого доступа.

Операция показана пациентам с разрывом селезенки II и III степени (по классификации AAST) с продолжающимся кровотечением, а также при наличии гематомы селезенки с угрозой ее двухмоментного разрыва и противопоказана при нестабильной гемодинамике и (или) высокой скорости кровопотери (более 500 мл/ч по данным динамического УЗИ).