Лапароскопическая герниопластика с применением сетчатых имплантов

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах — одно из бурно развивающихся направлений в герниохирургии. Хороший эстетический результат, низкая частота рецидива, небольшое количество осложнений операционной раны, редкое развитие ишемического орхита, отсутствие выраженного послеоперационного болевого синдрома, быстрые выздоровление и реабилитация пациентов, возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов: лапароскопическая герниопластика практически вытеснила традиционные методы пластики грыж.

Показания и противопоказания

Показания

Показания к проведению лапароскопической герниопластики:

• косые паховые грыжи (чаще среди молодых людей), когда внутреннее паховое кольцо не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала;
• косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце,
• когда грыжевой мешок не спускается в мошонку, но при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области;
• все виды прямых паховых грыж, когда имеются слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

NB! Рецидивные грыжи после открытой герниопластики, билатеральные и бедренные грыжи также являются показанием к эндовидеохирургическим операциям.

• Противопоказания
• К абсолютным относятся:

• непереносимость напряженного карбоперитонеума;
• беременность, сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить общую анестезию;
• любые признаки локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции,

флегмона грыжевого мешка и наличие кишечной непроходимости.

К относительным противопоказаниям относятся ущемленные грыжи, пахово-мошоночные грыжи значительных размеров и перенесенные ранее операции в нижних отделах брюшной полости и малого таза. Раньше к этой категории относилось ожирение III–IV степени, но сейчас, с усовершенствованием инструментария, оно таковым не является.

Прежде чем рассказать об основных лапароскопических техниках и их различиях, остановимся на общих принципах проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах. Их можно сформулировать следующим образом:

1. Выкраивание лоскута брюшины и препарирование предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.
2. Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после перитонизации.
3. Независимо от вида грыж, размер протезной сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренных ямок (8×13см).
4. При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик.
5. При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов.
6. Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лонного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).
7. При фиксировании верхнего края протеза рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенке, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

Существуют два основных метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕР). Расскажем о каждом из них.

1. Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP)
2. Суть TAPP — устранение грыжевого дефекта со стороны брюшной полости и укрепление задней стенки пахового канала при помощи сетчатого имплантата.
3. Производится введение троакаров в типичных точках, после чего вводится оптика и осматриваются паховые области с обеих сторон.

Рисунок 1 | точки установки троакаров при TAPP пластике

Возможность интраоперационного выявления паховых грыж с обеих сторон является преимуществом данного метода. К тому же, «попутно» можно осмотреть органы брюшной полости, что также можно отнести к плюсам TAPP.

Во время визуального осмотра выявляется грыжевой мешок и определяется, какая именно грыжа у пациента: косая или прямая.

Грыжевой мешок при косой пахо­вой грыже легко определяется как углубление брю­шины латерально от нижних эпигастральных сосу­дов.

При прямой грыже визуальное определение грыжевого мешка может быть затруднено ввиду его большой ширины и возможного наличия жира в предбрюшинной клетчатке.

После визуализации грыжи начинается препаровка. Выделяется надкостница лонной кос­ти — Куперова связка, фасция прямой мышцы, подвздошно-лонный тракт, а также фасциальные структуры поперечной мышцы живота. К этим струк­турам впоследствии будет фиксироваться сетчатый имплантат.

После препарировании моделируется сам имплантат — его размер должен быть рассчитан таким образом, чтобы он мог закрыть, помимо грыжевого дефекта, паховые ямки и сосудистую лакуну. Также сетка не должна быть слишком большой, иначе она будет сворачиваться и образовывать складки, из-за чего ее каркасная функция будет нарушена.

Правильно расположив сетку в паховой области, приступают к ее фиксации. Сетчатый имплантат закрепляют к подготовленной площадке при помощи одно- или многозарядного герниостеплера.

Тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP)

TEP — более дорогостоящая операция по расходному материалу и более сложная в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США.

Суть тотальной экстраперитонеальной герниопластики состоит в том, что для манипуляций создается пространство вне брюшной полости. Для этого заводится специальный инструмент — балонный диссектор, на конце которого есть специальная манжета. При ее раздувании создается достаточное поле в предбрюшинном пространстве.

Рисунок 2 | Балонный диссектор в предбрюшинном пространстве

После расширения предбрюшинного клетчаточного пространства в него заводится оптика, производится препаровка: выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция. Затем заводится сетчатый имплантат в предбрюшинное пространство, которое «схлопывается» сразу же после изъятия инструментов и троакаров.

Из-за того, что работа происходит в пространстве, которое в норме не обладает такими объемами, манипуляции стоит проводить с осторожностью.

В противном случае, есть вероятность пробиться в брюшную полость, что нежелательно при TEP.

К тому же, сама тотальная экстроперитонеальная герниопластика требует большого мастерства и опыта, поэтому техника пока еще не до конца прижилась в условиях России её владеют относительно малое количество специалистов.

Наличие малоинвазивных лапароскопических техник вовсе не означает полный отказ от традиционных хирургических подходов в герниологии. Порой операция с открытым доступом может быть более предпочтительна (см. противопоказания к лапароскопической герниопластике), да и технически такие операции на порядок выше.

Но за TAPP, TEP и другими лапароскопическими методами лечения стоит, если не настоящее, то однозначно будущее.

Список литературы

1. Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж./Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. // МЕДПРАКТИКА-М, 2003. — 109 с.
2. Протасов А.В. Практические аспекты современных герниопластик / А.В. Протасов, Д.Ю. Богданов, Р.Х. Магомадов. — М.: РУСАКИ, 2011. — 207 с.
3. Особенности предоперационного обследования грыженосителей / А.В. Федосеев [и др.] // Наука молодых -ERUDITIO JUVENIUM. — 2014. — №1.- С. 81-85.
4. Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. A multi-institutional retrospective analysis / C. Tetik [et al.] // Surg Endosc. — 1994. — № 1316. — 22 p.
5. Schmedt C.G. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials / C.G. Schmedt, S. Sauerland, R. Bittner // SurgEndosc. -2005. — № 188. — 99 p.
6. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair / B.L. Wake [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. — 2005. -№ 4703. — 43 p.

Удаление грыжи — Лапароскопическая герниопластика

По мере развития и внедрения технологии лапароскопической хирургии с целью устранения грыжевого дефекта ра…

Грыжесечение – это операция, целью которой является иссечение грыжевого мешка и восстановление нормальной топографии и анатомии органов.

Герниопластика – это хирургическое лечение грыжи (от лат. Hernia – грыжа).

Ранее оперативное лечение грыжи чаще называли грыжесечением или операцией по удалению грыжи, но такое название не отвечает сути операции – ведь грыжа вправляется, а не иссекается.

В настоящее время лечение грыжи осуществляется, по возможности, лапароскопическим методом – то есть с помощью инструментов, вводимых через небольшие отверстия в брюшной стенке, без широкого разреза брюшной полости.

Что такое грыжа

Грыжа – патологическое образование, возникающее вследствие формирования отверстий или каналов из тканей, которых быть не должно. При этом содержимым грыжевого мешка обычно оказываются внутренние органы (например, петли кишечника), а оболочки, которые эти структуры окружают, остаются сохранными, формируя грыжевой мешок.

Самыми частыми вариантами грыж являются следующие виды:

• белой линии живота,
• пупочного кольца,
• бедренная,
• паховая.

Грыжа представляет собой не только косметическую проблему. При подъеме тяжестей или других воздействиях, которые повышают внутрибрюшное давление, грыжа может ущемляться, вплоть до отмирания тканей. В случае этого осложнения операция грыжесечения должна проводиться в экстренном порядке.

Варианты хирургического лечения грыж

Грыжесечение – это простое оперативное вмешательство, которое позволяет устранить грыжевые ворота, вправить грыжевой дефект и восстановить нормальные соотношения тканей.

Существуют два варианта герниопластики:

• Грыжесечение с использованием собственных тканей. Этот вариант возник давно как первый успешный способ хирургического лечения. Операция была основана на создании дупликатуры из собственных тканей: мышц, апоневрозов, листков брюшины. Несмотря на простоту, у этого метода есть ряд недостатков. При использовании собственных тканей реабилитационный период после грыжесечения оставляет не менее 4 месяцев, и вследствие неизбежного растяжения тканей в них могут возникать дистрофические изменения с дальнейшим рецидивом грыжи.
• Грыжесечение с использованием сетчатого трансплантата. Полипропиленовые сетки являются относительно новым способом оперативного лечения грыж. Суть такого метода заключается в создании разреза, иссечении измененных тканей и установки трансплантата на место грыжевого отверстия («с запасом»), что позволяет укрепить ткани и избежать рецидивов грыжи. В Международном центре охраны здоровья с успехом используется методика грыжесечения с установкой сетчатого трансплантата, что позволяет минимизировать риски осложнений и сделать период восстановления после операции максимально комфортным.

Проведение операции грыжесечения

Существует две принципиально отличающиеся методики операции:

• Классическая. Это традиционная методика грыжесечения, которая хорошо известна и выполняется хирургами на протяжении столетий. Хирург осуществляет надрез кожи в области грыжевого выпячивания, проводит пластику собственными тканями или устанавливает сетку, после чего накладывает швы.

• Лапароскопическая. Данная методика подразумевает использование оптоволоконной техники при грыжесечении. Это позволяет хирургу ограничиться микроразрезами для введения аппаратуры, после чего все манипуляции отражаются на видеоэкране. Лапароскопическая методика операции позволяет устанавливать сетчатые трансплантаты с минимальным повреждением окружающих тканей, что положительно сказывается на продолжительности реабилитационного периода.

Послеоперационный период

Ранний послеоперационный период проходит в условиях нашего хирургического стационара. В течение нескольких суток после проведенного грыжесечения медперсонал ведет динамическое наблюдение за пациентом. Проводится контроль заживления послеоперационного рубца, осуществляется обработка швов.

Период после операции обычно не сопровождается выраженными болями. При необходимости после грыжесечения пациент принимает обезболивающие.

После выписки из стационара рекомендовано избегать подъема тяжестей в течение 1 месяца. Желательно прийти на прием к хирургу для контроля заживления послеоперационного рубца.

Запись на прием

Записаться на прием к хирургу Международного центра охраны здоровья для того, чтобы определить показания и получить направление на операцию грыжесечения, можно по телефонному номеру: +7 (495) 681-23-45.

Лапароскопическая герниопластика

Данная оперативная тактика обладает рядом неоспоримых преимуществ:

• Минимальная травматичность тканей – операция выполняется через несколько маленьких проколов, без необходимости накладывать швы.
• Высокая результативность – применение сетчатых имплантов закрывает грыжевой дефект, не позволяя при повышении внутрибрюшного давления сформироваться грыже заново.
• Минимальный восстановительный период – нахождение в стационаре лишь 1 день, а полное восстановление занимает 6 недель даже у профессиональных спортсменов.

В Центре лечения грыж GMS Hospital лапароскопическую герниопластику проводят опытные хирурги-эндоскописты, высокий профессионализм которых подтвержден множеством успешных аналогичных операций.

Что мы лечим

В хирургическом отделении GMS Hospital методом лапароскопической герниопластики лечат:

• Паховые грыжи
• Бедренные грыжи
• Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
• Пупочные грыжи
• Грыжи спигелиевой линии
• Послеоперационные грыжи
• Грыжи белой линии живота
• Диастаз прямых мышц живота

Эндоскопическая пластика грыжи с сеткой обеспечивает великолепный косметический результат, а к привычной жизни пациент может вернуться всего через 2 недели.

Западные стандарты лечения

(evidence-based medicine)

Непрерывное повышение

квалификации персонала

Регулярное взаимодействие

с ведущими российскими и зарубежными медицинскими учреждениями

Современное медицинское оборудование

и передовые методики диагностики и лечения

Единый стандарт обслуживания Мы работаем круглосуточно

24 / 7 / 365

Хотя видов грыж существует много, основные симптомы болезни одинаковы для них всех. Клинические признаки патологии могут возникнуть спонтанно или развиваться постепенно:

• Появление выпячивания в бедренно-паховой складке, животе, мошонке.
• Выпячивание увеличивается при напряжении брюшной стенки, а в покое исчезает или уменьшается.
• Выпячивание сопровождается болью, чувством дискомфорта, тяжести.

Любая грыжа – это мина замедленного действия. Независимо от размера, она в любой момент может ущемиться, что приведет к застою каловых масс, кишечной непроходимости, нарушению кровообращения в тканях внутреннего органа, их отмиранию и развитию таких смертельно-опасных осложнений, как перитонит или общее заражение крови.

Если вас мучает дискомфорт в месте выпячивания грыжи, вы чувствуете боль даже при покашливании и избегаете любых физических нагрузок – обязательно обратитесь на консультацию к хирургу.

Чтобы поставить правильный диагноз и дифференцировать грыжу от заболеваний, сопровождающихся схожими симптомами, необходимо тщательное обследование. Комплексная диагностика включает:

• Осмотр хирурга с пальпацией
• Тесты с покашливанием, натуживанием
• УЗИ грыжевого мешка и его содержимого
• Обзорная рентгенография с пассажем бария
• Герниография
• Анализы крови и мочи

В зависимости от показаний, могут назначаться дополнительные исследования — ирригоскопия, цистоскопия, цистография, МСКТ или МРТ брюшной полости, колоноскопия и т.д.

Стандартная предоперационная подготовка включает:

• Анализы крови (общий, биохимический, на свертываемость, гепатит, ВИЧ, сифилис, резус-фактор).
• Анализы мочи (общий, биохимический).
• Электрокардиограмма (ЭКГ).
• Флюорограмма или рентген легких.
• Консультация анестезиолога и терапевта.

Комплексное обследование дает возможность получить информацию о состоянии здоровья и исключить или подтвердить возможные противопоказания к операции. Все обследования можно пройти в нашем Центре за один день.

Почему нужно делать операцию

Формирование грыжи связано с ослаблением стенки брюшины или наличием в ней врожденного дефекта. Консервативная терапия, народные методы лечения или ношение бандажа не могут устранить причину образования грыжевого выпячивания. Справиться с такой проблемой под силу только операции. Независимо от вида грыжи – единственный способ от нее навсегда избавиться – это герниопластика.

Хирурги нашего Центра при выборе тактики лечения грыж отдают предпочтение щадящим, миниинвазивным эндоскопическим методикам. Лапароскопическая ненатяжная герниопластика обладает следующими преимуществами:

• Коагуляция сосудов одновременно с удалением поврежденных тканей возможность кровотечений.
• Исключительная точность воздействия позволяет избежать травмирования здоровых окружающих тканей.
• Минимальный период восстановления.

Наши врачи гармонично объединяют современные методы с классическим хирургическим подходом, что гарантирует высокий терапевтический результат.

Лапароскопическая ненатяжная герниопластика выполняется под наркозом. Эндоскопическое оборудование последнего поколения позволяет делать точнейшие разрезы любой глубины.

Удаление грыжевого мешка и поврежденных тканей занимает несколько минут, после чего область грыжевых ворот закрывается хирургической сеткой.

При крупных грыжах, возможно сочетание открытой герниопластики (на этапе выделения и иссечения грыжевого мешка) и эндоскопической установки хирургической сетки.

Характерной особенностью лапароскопической герниопластики, является практически полное отсутствие постоперационных болей и максимально быстрое заживление тканей, что делает эту методику одной из самых результативных в практике лечения грыж.

Особенности реабилитационного периода

После операции вас поместят в комфортную палату, под наблюдение специалистов. В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться слабые боли в животе, небольшая припухлость в области вмешательства. Такие ощущения совершенно нормальны и не требуют дополнительного лечения. Уже через сутки вас выпишут домой.

После операции мы ведем регулярное наблюдение за пациентом. Послеоперационные осмотры позволяют контролировать все этапы процесса заживления и восстановления организма. Никаких шрамов, боли и рецидива болезни – лапароскопическая ненатяжная герниопластика не требует длительного нахождения в стационаре, а полное восстановление занимает около 6 недель. В этот период не рекомендуется:

• Поднимать тяжести.
• Посещать бани, бассейн, сауну, водоемы.
• Заниматься активными видами спорта.

Необходимо тщательно придерживаться рекомендаций врача в отношении питания и ношения бандажа (если потребуется). Применение новейших эндоскопических технологий дает возможность существенно сократить период реабилитации и быстро вернуться к активной жизни.

На счету хирургов GMS Hospital тысячи успешно выполненных операций пластики грыж с использованием сетчатых имплантов, поэтому, обращаясь за помощью в наш хирургический центр, вы можете быть полностью уверены в результате.

Записаться на консультацию к врачу можно по телефону или заполнив онлайн-форму на сайте.

Удаление паховой грыжи

• хирург, д.м.н., профессор
• прошел курс профессиональной переподготовки по специальности «Лапароскопическая хирургия» на базе стажировки в Атланте, США.
• прошел курс профессиональной переподготовки по специальности «Сложная лапароскопическая хирургия» на базе стажировки в IRCAD (Франция).
• член Европейского общества хирургов-герниологов
• член правления Российского общества эндоскопических хирургов
• член Международной гепато-панкреато-билиарной ассоциации
• президент герниоклуба,
• главный редактор журнала «Герниология»

Паховая грыжа представляет собой выпячивание внутренних органов брюшной полости в пахово-подвздошной области. Это один из самых распространенных видов грыж брюшной стенки.

По статистике паховые грыжи в 93% случаев диагностируются у мужчин, т.к. этому способствуют особенности строения мужского пахового канала.

Изучением и лечением грыж занимается герниология, а операции по устранению паховых грыж являются самыми частыми среди плановых хирургических вмешательств в России.

Я являюсь одним из самых опытных и авторитетных хирургов-герниологов в России и владею всеми методиками хирургического лечения грыж: как классическими, так и инновационными.

Международная классификация грыж предлагает различать грыжи по 3 параметрам:

1. первичная или рецидивная грыжа
2. размер грыжи: 0) грыжа не определяется, 1) ≤ 1,5 см (один палец), 2) 1,5 – 3 см два пальца), 3) > 3 см (более двух пальцев)
3. локализация грыжи: L – латеральная/косая грыжа, M – медиальная/прямая грыжа, F – бедренная грыжа

Я оперирую все виды грыж, в том числе и сложные комбинированные. Обширная хирургическая практика позволяет мне браться даже за самые сложные случаи. Ко мне часто обращаются пациенты с рецидивными грыжами после неверного выбора метода лечения или некачественной герниопластики.

Долгое время грыжи в паху могут никак не заявлять о себе, не вызывая боли и дискомфорта. Необходимо помнить, что при этом они постоянно прогрессируют и могут спровоцировать осложнения:

• воспаление при занесении инфекции;
• ущемление органов в грыжевом мешке — самое опасное осложнение, которое может привести к некрозу или перитониту;
• разрыв грыжевого выпячивания;
• непроходимость кишечника;
• копростаз;
• гипогонадизм.

Появление осложнений, особенно ущемления, требует немедленного хирургического вмешательства. Часто в данном случае речь идет уже о спасении жизни и сохранении функций органов, а не об эстетике. Чтобы избежать появления рубцов, операцию необходимо проводить своевременно, сразу после постановки диагноза.

Безоперационных методик лечения паховых грыж не существует. Операция – единственный способ их устранения.

В зависимости от локализации и вида патологии используется около 50 вариаций удаления. Однако задача любой из этих операций одна — укрепление грыжевых ворот, т. е. слабого участка в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Основные и самые эффективные операции при паховых грыжах подразумевают установку сетчатых эндопротезов – грыжевых сеток. Это герниопластика по Лихтенштейну и лапароскопическая герниопластика.

Герниопластика по Лихтенштейну

Операция подразумевает укрепление стенок пахового канала сеткой-протезом и проводится открытым способом через разрез.

Спустя некоторое время сетка прорастет соединительной тканью пациента и будет максимально близко и надежно зафиксирована у брюшной стенки.

По данной методике можно оперировать даже очень крупные грыжи практически любой локализации. Чаще она рекомендована пожилым пациентам при односторонней или рецидивирующей грыже.

Герниопластика по Лихтенштейну — самая распространенная методика оперативного лечения паховых грыж. Я применяю ее много лет и не только владею ей в совершенстве, но и регулярно обучаю этой технике других хирургов.

Одна из самых современных, эффективных и малоинвазивных операций при паховых грыжах. Через небольшие проколы в брюшную полость вводятся инструменты и лапароскоп, который позволяет точно контролировать весь ход операции. При необходимости удаляется грыжевой мешок, а грыжевое отверстие или слабое место укрепляются сеткой эндопротезом.

Применение качественных сеток, а только такие я и использую в своей работе, позволяет снижать количество рецидивов до 0,5-1%.

Преимущества данной методики для пациентов: минимальный болевой синдром и довольно быстрое восстановление. Однако нужно помнить, что из-за крупного размера или определенной локализации грыжи, оперировать данным способом не всегда возможно.

Существует 2 методики лапароскопической герниопластики:

• TAPP — лапароскопическая (чрезбрюшинная) преперитонеальная аллопластика пахового промежутка
• TEP — тотальная экстраперитонеальная аллопластика пахового промежутка

Эти две методики, а также операция Лихтенштейна рекомендованы Европейским Герниологическим Обществом для хирургического лечения паховых грыж.

Натяжная операция по методу Шолдайса

Если пациент по каким-то причинам против установки сетки, то возможно проведение операции по Шолдайсу. Ее суть заключается в укреплении слабых зон исключительно за счет собственных тканей пациента. Проведение операции возможно только молодым пациентам, а риск рецидива выше, чем после использования ненатяжных методик.

Сетка, используемая в ходе герниопластики, – это специальный сетчатый имплант для укрепления пахового канала. Через 2 недели после операции сетка прорастает соединительной тканью, в результате чего возникает новое дно пахового канала. При этом удается избежать натяжения и, как следствие, рецидивов. Сетка не доставляет никакого неудобства, не чувствуется и не мешает в любом положении тела.

Сетки для герниопластики:

• нетоксичны
• гипоаллергенны
• не вступают в химические реакции с тканями
• не требуют швов
• прочны и эластичны

Но далеко не любая сетка обеспечит хороший результат. При выборе сетки важно учитывать:

1. Ее качество, т.к. выполненная из некачественных дешевых материалов сетка приведет к нагноению послеоперационной раны.

Я протестировал все представленные на сегодняшний день виды сеток и отобрал для своей работы самые надежные. Как правило, это трехмерные композитные сетки заграничного производства.

1. Вид сетки, т.к. любая локализация грыж и даже различные методики требуют установки разных видов сеток.
2. Место установки сетки.
3. Технику установки сетки.

Чтобы выбрать наиболее эффективную методику операции, я подробно знакомлюсь с каждым клиническим случаем. Тщательно изучаю анатомические и другие особенности пациента, только потом предлагаю самый предпочтительный вариант. Поэтому среди моих пациентов крайне низкий процент рецидивов.

Способы позиционирования сетчатых имплантов при эндовидеохирургической паховой герниопластике

Почти 30 лет лапароскопическая паховая герниопластика вызывает интерес у все большего числа хирургов. Однако практическая сторона этой проблемы остается неизменной, поскольку лишь половину всех паховых герниопластик в мире выполняют эндоскопическим методом [1].

Идея восстановления дефекта со стороны брюшной полости была предложена в 18 веке, но внутрибрюшные способы лечения паховых грыж долгое время не находили сторонников. Сетчатые протезы, задний доступ без закрытия собственно грыжевого дефекта, предложенный R. Stoppa в 1969 г.

, послужили основой для различных вариантов малоинвазивной и патогенетически обоснованной эндовидеохирургической герниопластики [2]. Современная теория патогенеза образования грыж и слабости соединительной ткани объясняет, что ушивание грыжевых ворот не приводит к восстановлению прочности сшиваемых структур.

Преперитонеальное расположение импланта является самым удачным и патогенетически обоснованным видом паховой герниопластики. В настоящее время ее способы варьируют в значительной степени от предпочтений хирурга, системы страхования пациента, страны и других субъективных причин.

Наиболее часто используют открытую аллогерниопластику, и лишь в некоторых странах с высоким социально-экономическим ресурсом доля эндохирургии составляет 55%, в частности здесь лидирует Австралия [1]. Новое не всегда значит лучшее, но малоинвазивные способы герниопластики прошли испытание временем, показали свою эффективность и безопасность [3].

Применение сетчатых имплантов значительно уменьшило количество рецидивов грыжи. Однако не решена проблема хронического болевого синдрома, частота которого в паховой зоне после грыжесечения составляет 10—40% [4]. Тем не менее немногие хирурги признают наличие пациентов с хронической болью в паху или не видят это осложнение вообще.

В 2011 г. European Hernia Society (EHS) опубликовало Международное руководство по профилактике и лечению послеоперационной хронической паховой боли, а в 2015 г. опубликован Консенсус по лечению хронической паховой боли, что подтверждает актуальность проблемы [4, 5].

С момента внедрения аллогерниопластики в клиническую практику предотвращение смещения и обеспечение надежной стабилизации сетки в заданном положении является одной из основных технических проблем.

Выбор способа фиксации сеток при видеоэндоскопических герниопластиках, будь то ТЕР (тotally еxtraperitoneal plasty) или ТАРР (тransаbdominal рreperitoneal plasty), остается широко обсуждаемой темой [6].

Модификацией классической ТЕР является «расширенная», полностью экстраперитонеальная пластика е-ТЕР (enhanced-view ТЕР), объединившая в себе технические удобства трансабдоминального и преимущества экстраперитонеального доступов с толерантностью к случайному карбоксиперитонеуму [7].

Повреждение нервов, использование сетки, ее фиксация рассматриваются как причины хронического болевого синдрома. Тщательная хирургическая техника, знание анатомии с размещением импланта в хирургическом преперитонеальном слое, который не содержит нервов и сосудов, ограничение инвазивной фиксации, использование адгезивной фиксации либо полный отказ от нее являются ключевыми моментами в профилактике хронических болей.

Цель исследования — улучшение результатов эндовидеохирургического лечения больных с паховыми грыжами путем определения оптимального доступа к паховой области, способа позиционирования сетчатого импланта.

Материал и методы

В 2015—2019 гг. проведено проспективное контролируемое когортное исследование 236 пациентов, страдающих паховой грыжей, для лечения которых применяли малоинвазивные эндовидеохирургические методы.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов MS Excel 2007 для Windows и Statistica v.6. Всех пациентов, вошедших в исследование, разделили на 2 группы в зависимости от вида оперативного лечения.

Основную группу (А) составили 92 (41,6%) пациента, из них у 20 выполнена ТЕР и у 72 — е-ТЕР; группу сравнения (В) — 129 (58,4%) пациентов, которым выполнили ТАРР.

В каждой группе выделено 3 подгруппы в зависимости от способа позиционирования сетчатого импланта: степлерной редуцированной фиксацией в 1—3 точках (А1, В1), клеевой фиксацией (А2, В2), бесфиксационного способа (А3, В3).

Пациенты (n=15), у которых выполнены трансабдоминальные операции в начале освоения методики с фиксацией сеток в 6—10 точках герниостеплером, исключены из исследования. Таким образом, проанализированы истории болезни 221 пациента, которым выполнено 278 вмешательств. В группе А — 110 вмешательств: А1 — 36 (32,7%), А2 — 40 (36,4%), А3 — 34 (30,9%), в группе В — 168 вмешательств: В1 — 106 (63,1%), В2 — 32 (19,1%), В3 — 30 (17,8%).

Минимальные размеры цельного сетчатого импланта составили 15×12 см. Инвазивную фиксацию сеток осуществляли герниостеплером по редуцированной схеме с применением 1—3 титановых спиралевидных фиксаторов, которые располагались г-образно по медиальному и верхнему контурам импланта.

Неинвазивную фиксацию осуществляли медицинским клеем российского производства, содержащим этил-1-цианакрилат, 3-метакрилоксисульфолан и бутилакрилат, обладающим бактерицидной активностью, эластичностью, биодеградацией с образованием пор, способствующих прорастанию соединительной ткани.

Расход клея — 1 мл на одно вмешательство, в том числе при двусторонних грыжах, с использованием «дозатора клея» (уведомление о приеме и регистрации заявки №2019106861 от 13.03.2019), позволяющего формировать каплю объемом 0,03 мл.

Клей наносили на поверхность имплантов, в том числе и в «запретных» зонах, безопасно увеличивая площадь их иммобилизации и конгруэнтность рельефу паховой зоны, а за счет диффузного нанесения и увеличенного количества точек фиксации обеспечивали распределенную нагрузку.

Бесфиксационная методика связана с «эффектом сэндвича», который возникает при десуфляции карбоксипреперитонеума во время завершения экстраперитонеальной пластики. То же самое возможно и при трансабдоминальном способе, когда перед ушиванием брюшинного окна вводили катетер или иглу в зону мобилизации, а после его закрытия непрерывным швом вакуумировали преперитонеальное пространство. При этом брюшина плотно прилегала к месту своего отслоения, прижимая имплант и обеспечивая заданное ему оптимальное положение [8].

Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы через 3, 24, 48, 72 ч и 7 дней после вмешательства. При проведении контрольного осмотра через 6 мес после операции пациенты заполняли анкету для оценки качества жизни (опросник SF-36).

Основной задачей было выявление хронической послеоперационной паховой боли, определение качества жизни и возможного рецидива. Все больные продолжают наблюдаться. Для оценки хронического болевого синдрома в паховой области использовали короткую форму опросника паховой боли sf-IPQ.

Как известно, статистически значимых различий в результатах полной и короткой формы опросника IPQ нет [9]. Этот опросник содержит 2 вопроса. Ответ на первый вопрос оценивается 0—6 баллами (более высокие баллы для более интенсивной боли), а ответ на второй вопрос добавляет один балл для каждой физической активности, ограниченной болью.

Суммарный результат от 0 до 2 баллов свидетельствует об отсутствии или незначительной боли, от 3 до 12 баллов — о существенной боли.

Двусторонние грыжи выявлены у 18 (19,6%) из 92 (41,6%) больных группы А; из них у 15 больных грыжа была первичной двусторонней; у 2 — первичной двусторонней косой справа и рецидивной косой слева после перенесенной срединной лапаротомии и открытой аденомэктомии; у 1 — двусторонней рецидивной прямой паховой слева и первичной прямой справа (табл. 1). В основной группе было 2 (2,2%) женщины и 90 (97,8%) мужчин. Возраст больных составил 21—86 лет.

Таблица 1. Распределение пациентов с экстраперитонеальным вариантом аллогерниопластики в зависимости от вида паховой грыжи (EHS) и метода позиционирования импланта

Произведено 168 (60,4%) операций у 129 (58,4%) больных, у 39 (30,2%) из них грыжа была двусторонней.

У 8 (6,2%) больных ТАРР выполнили по поводу рецидивных паховых грыж: у 6 выявлен дефект в медиальной паховой ямке, причем 1 пациент был с двусторонней рецидивной грыжей, у 2 — в латеральной паховой ямке (табл. 2). В контрольной группе было 12 (9,3%) женщин и 117 (90,7%) мужчин. Возраст больных 18 до 94 лет.

Таблица 2. Распределение пациентов с трансабдоминальным вариантом аллогерниопластики в зависимости от вида паховой грыжи (EHS) и метода позиционирования импланта

Для получения корректных результатов произведен статистический анализ исследуемых параметров на подчинение полученных данных закону нормального распределения. При соответствии нормальному распределению применяли параметрические методы, при выявленных отклонениях от него — методы непараметрического анализа.

Результаты и обсуждение

Обобщая результаты исследования, можно отметить, что наименьшая продолжительность эндовидеохирургической герниопластики выявлена при применении бесфиксационного метода как в основной, так и в контрольной группе, причем различия являлись статистически значимыми (р0,05).

Интраоперационные осложнения в виде повреждения сигмовидной кишки во время ТАРР встретились у 2 больных со скользящими грыжами слева, которых оперировали в ранние сроки освоения методики. В первом случае незамеченное повреждение сигмовидной кишки потребовало выполнения нижнесрединной лапаротомии с ушиванием ее дефекта.

Этот больной исключен из исследования, так как ему выполнили стандартную фиксацию герниостеплером в 7 точках.

Во втором случае повреждение сигмовидной кишки, возникшее при ее неадекватной тракции в самом начале операции, до рассечения брюшины, было тотчас ушито интракорпоральными двухрядными викриловыми швами, после чего операция завершена стандартно.

Послеоперационный период протекал без каких-либо особенностей, пациенты выписаны на 10-й и 5-й дни соответственно. Повреждение эпигастральной артерии при ТАРР произошло у 1 пациента, что потребовало сквозного прошивания брюшной стенки для гемостаза.

Интраоперационных осложнений при выполнении ТЕР не зафиксировано, так как эти вмешательства выполнены после получения опыта ТАРР. При экстраперитонеальном доступе дважды произошло отслоение нижней эпигастральной артерии по причине попадания баллона-диссектора в претрансверзальное пространство, корригированное лигатурным трансдермальным способом иглой Berci.

Среди осложнений после ТАРР отмечено 3 случая орхоэпидидимита на 5—7-й день после операции, причем у 1 пациента орхоэпидидимит возник после переохлаждения на стороне, где вмешательство не проводили. Все воспалительные изменения купированы консервативными мероприятиями.

Выявлена связь между размером паховой грыжи и частотой осложнений в послеоперационном периоде. У 5 больных с большой или гигантской паховой грыжей после ТАРР мы столкнулись с серогематомой мошонки, потребовавшей неоднократных пункций. Все пациенты излечены.

В сроки до 2 лет отслежены 189 (85,5%) пациентов, рецидива у них не выявлено.

Таким образом, эндовидеохирургическое лечение паховых грыж совмещает в себе основные принципы современной герниологии: отсутствие натяжения тканей (tension-free) благодаря использованию сетчатого импланта, а также задний доступ, принципиально единственный, позволяющий организовать преперитонеальное пространство трансабдоминальным или экстраперитонеальным способом. Однако после экстраперитонеальной пластики отмечена статистически значимо менее выраженная послеоперационная острая боль, особенно в подгруппах с неинвазивной фиксацией (р