Ахалазия кардии — диагностика и методы лечения.

Ахалазия кардии пищевода — признаки, диагностика и лечение

Ахалазия кардии — это заболевание пищевода, обусловленное отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода.

Сведения о его распространенности весьма противоречивы, поскольку основаны на данных обращаемости. На долю ахалазии кардии приходится от 3,1 до 20 % всех поражений пищевода. 0,51 — 1 случай заболевания регистрируется примерно на 100 000 населения.

Наиболее часто ахалазия кардии встречается в возрасте 41 -50 лет (22,4 %). Наименьший процент заболеваемости (3,9) приходится на период между 14 и 20 годами жизни. Женщины страдают ахалазией кардии несколько чаще, чем мужчины (55,2 и 44,8 % соответственно).

Что это такое?

Ахалазия кардии (кардиоспазм) — это хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, обусловленное изменениями его тонуса и перистальтики, отсутствием необходимого расслабления нижнего пищеводного сфинктера в процессе акта глотания.

Причины возникновения

Существует огромное количество теорий, пытающихся установить предпосылки для развития болезни.

1. Одни ученые связывают патологию с дефектом нервных сплетений пищевода, вторичными повреждениями нервных волокон, инфекционными болезнями, недостатком в организме витамина В.
2. Есть и теория, по которой развитие недуга связано с нарушением центральной регуляции функций пищевода. В этом случае болезнь рассматривается в качестве нервно-психической травмы, которая привела к расстройству корковой нейродинамики и другим патологичным сдвигам.
3. Считается, что в самом начале процесс имеет обратимый характер, но со временем перерастает в хроническую болезнь.

Существует еще одно мнение, по которому развитие болезни связано с хроническими воспалительными болезнями, которые затрагивают легкие, прикорневые лимфатические узлы, неврит блуждающего нерва.

Классификация

Принимая во внимание морфологические признаки и клиническую картину, различают следующие стадии развития данного патологического процесса:

Первая стадия	пищевод не расширяется, нарушение в прохождении пищи носит периодический характер;
Вторая стадия	умеренное расширение пищевода, появляется дисфагия и стабильный тонус кардиального сфинктера;
Третья стадия	пищевод расширен минимум в два раза, что обусловлено рубцовыми изменениями и значительным сужением пищевода
Четвёртая стадия	воспаление близлежащих тканей и деформирование пищевода.

Следует отметить, что данные стадии патологического процесса могут развиваться как в течение месяца, так и нескольких лет. Все зависит от анамнеза и общего состояния здоровья пациента.

Лечение консервативными методами возможно только до третьей стадии — пока не начались рубцовые изменения. Начиная с третьей стадии лечение только хирургическое с медикаментозной терапией и диетой.

Симптомы ахалазии пищевода

Для ахалазии кардии характерны следующие симптомы:

• дисфагия,
• регургитация,
• боль в грудной клетке,
• похудание.

Нарушение глотания пищи (дисфагия) возникает в результате замедления эвакуации пищи в желудок. При кардиоспазме этот симптом имеет характерные особенности:

• прохождение пищи нарушается не сразу, а спустя 3-4 сек после начала проглатывания;
• субъективно ощущение непроходимости возникает не в шее или горле, а в области груди;
• парадоксальность дисфагии – жидкая пища проходит в желудок хуже, нежели твердая и плотная.

В результате нарушения акта глотания пищевые массы могут попадать в трахею, бронхи или носоглотку. Это вызывает осиплость голоса, хрипоту и першение в горле.

Боли в грудной клетке носят распирающий или спастический характер. Они обусловлены растяжением стенок пищевода, давлением на окружающие органы и нерегулярными бурными сокращениями мышечного слоя.

Из-за боли больные испытывают страх перед приемом пищи, поэтому постепенно теряют в весе.

Похудание также связано с недостаточным поступлением питательных веществ через спазмированный пищеводный сфинктер.

Другой признак ахалазии кардии – регургитация – представляет собой пассивное (непроизвольное) вытекание слизи или непереваренной пищи через рот. Регургитация может происходить после употребления большого количества пищи, при наклоне туловища и в положении лежа, во сне.

Данный недуг протекает волнообразно: периоды обострения и сильных болей могут сменяться временем, когда самочувствие удовлетворительно. 

Осложнения

К главным осложнениям относится появление сильного сужения рубцов отдела кардии. В редких случаях слизистая оболочка злокачественно перерождается. Происходит аспирация пневмонии. Это связано с попадания кусочков еды в дыхательные пути человека.

Дополняется все это воспалительными процессами и истощением организма. Последнее связано с минимальным поступлением питательных веществ в организм. Из-за нарушений в работе органов возможно появление спаек и язв.

Диагностика

Наиболее распространенными методами диагностирования заболевания считаются следующие:

• диагностика при помощи рентген аппарата грудного отдела;
• использование контрастной рентгенографии;
• осмотр пищевода с использованием эзофагоскопа;
• манометрия пищевода (данное исследование незаменимо в постановке точного диагноза). Помогает установить способность пищевода к сокращениям.

Однако данное заболевание значительно осложняет диагностику, так как такая симптоматика может быть характерна и для рака пищевода, и других образований в нем. Поэтому, при обнаружении каких-либо дефектов в ЖКТ, необходимо проводить биопсию.

Лечение ахалазии кардии

Терапия заболевания включает в себя медикаментозную терапию и хирургическое лечение.

На ранних стадиях болезни предпочтительно проведение малоинвазивных вмешательств в сочетании с консервативной терапией для предотвращения развития осложнений и рубцового перерождения нижнего пищеводного сфинктера. На поздних стадиях показано хирургическое лечение в сочетании с приемом лекарственных препаратов.

При медикаментозном лечении ахалазии кардии назначаются следующие группы препаратов:

1. Нитраты – аналоги нитроглицерина. Оказывают выраженный расслабляющий эффект на мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, и кроме этого, способствуют нормализации моторики пищевода. Из данной группы чаще назначаются нитросорбид — пролонгированная форма нитроглицерина. Возможно появление побочных эффектов, таких, как сильная головная боль, головокружение и снижение уровня артериального давления.
2. Антагонисты кальция – верапамил и нифедипин (коринфар). Обладают сходными эффектами с нитроглицерином.
3. Прокинетики – мотилиум, ганатон и др. Способствуют нормальной моторике пищевода и других отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивая продвижение пищевого комка в желудок.
4. Спазмолитики – дротаверин (но-шпа), папаверин, платифиллин и др. Эффективно воздействуют на гладкомышечные волокна кардии, устраняя спазм нижнего пищеводного сфинктера.
5. Седативная терапия применяется для нормализации эмоционального фона пациентов. Применяются как травяные (зверобой, шалфей, пустырник, валериана), так и лекарственные препараты.

Пневмокардиодилатация относится к малоинвазивным методам лечения и состоит из курса процедур с интервалом раз в 4-5 дней. Дилатация проводится путем введения баллона определенного диаметра (30 мм и более) в просвет кардии под рентгеновским контролем или без него.

Перед процедурой показано проведение премедикации – внутривенного введения растворов атропина и димедрола для уменьшения болевых ощущений и рвотных позывов. Суть метода состоит в получении расширения кардии посредством растяжения или надрыва мышечных волокон в зоне сужения.

Уже после первой процедуры значительная часть пациентов отмечает устранение неприятных симптомов ахалазии кардии.

Хирургическое лечение проводится на поздних стадиях болезни, а также в случаях, когда применение кардиодилатации не увенчалось успехом. Суть операции заключается в рассечении мышечного слоя кардиального отдела с последующим ушиванием в другом направлении и прикрытием ушитой части стенкой желудка. 

Операция

Стойкий результат лечения ахалазии кардии достигается после хирургического вмешательства — эзофагокардиомиотомии – рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией).

Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.

Если ахалазия кардии сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополнительно показана селективная проксимальная ваготомия. При наличии тяжелого пептического эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и выраженной атонии пищевода производится проксимальная резекция желудка и абдоминальной части пищевода с наложением инвагинационного эзофагогастроанастомоза и пилоропластика.

Прогноз

Течение ахалазии кардии медленно прогрессирующее. Несвоевременное лечение патологии чревато кровотечением, прободением стенки пищевода, развитием медиастинита, общим истощением. Ахалазия кардии повышает риск развития рака пищевода.

После проведения пневмокардиодилатации не исключен рецидив ахалазии кардии через 6-12 месяцев. Наилучшие прогностические результаты связаны с отсутствием необратимых изменений моторики пищевода и ранним проведением оперативного лечения. Пациентам с ахалазией кардии показано диспансерное наблюдение гастроэнтеролога с выполнением необходимых диагностических процедур.

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии  – это отсутствие расслабления или недостаточное расслабление нижнего отдела пищевода нейрогенной этиологии. Сопровождается расстройством рефлекторного открытия кардиального отверстия во время акта глотания и нарушением попадания пищевых масс из пищевода в желудок. Ахалазия кардии проявляется дисфагией, регургитацией и болями в эпигастрии. Ведущими методами диагностики служат рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия, эзофагоманометрия. Консервативное лечение заключается в проведении пневмокардиодилатации; хирургическое – в выполнении кардиомиотомии.

Ахалазия кардии в медицинской литературе иногда обозначается терминами мегаэзофагус, кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода.

Ахалазия кардии, по разным данным, в практической гастроэнтерологии составляет от 3 до 20% всех заболеваний пищевода.

Среди причин, вызывающих нарушение проходимости пищевода, кардиоспазм стоит на третьем месте после рака пищевода и послеожоговых рубцовых стриктур.

Патология с одинаковой частотой поражает женщин и мужчин, чаще развивается в возрасте 20-40 лет. При ахалазии кардии в результате нервно-мышечных нарушений снижается перистальтика и тонус пищевода, не происходит рефлекторного расслабления пищеводного сфинктера при глотании, что затрудняет эвакуацию пищи из пищевода в желудок.

Ахалазия кардии

Выдвинуто множество этиологических теорий происхождения ахалазии кардии, которые связывают развитие патологии с врожденным дефектом нервных сплетений пищевода, вторичным повреждением нервных волокон при туберкулезном бронхоадените, инфекционных или вирусных заболеваниях; дефицитом витамина В и т. д.

Распространена концепция нарушений центральной регуляции функций пищевода, рассматривающая ахалазию кардии как следствие нервно-психических травм, ведущих к расстройству корковой нейродинамики, иннервации пищевода, дискоординации в работе кардиального сфинктера.

Однако до конца факторы, способствующие развитию заболевания, остаются невыясненными.

Ведущая роль в патогенезе ахалазии кардии отводится поражению отделов парасимпатической нервной системы, регулирующей моторику пищевода и желудка (в частности ауэрбаховского сплетения).

Вторичная (симптоматическая) ахалазия кардии может быть вызвана инфильтрацией сплетения злокачественной опухолью (аденокарциномой желудка, гепатоцеллюлярным раком, лимфогранулематозом, раком легкого и др.).

В ряде случаев ауэрбаховское сплетение может поражаться при миастении, гипотиреозе, полиомиозите, системной красной волчанке.

Фактическая денервация верхних отделов ЖКТ вызывает снижение перистальтики и тонуса пищевода, невозможность физиологического расслабления кардиального отверстия во время акта глотания, мышечную атонию.

При таких нарушениях пища поступает в желудок только благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия, происходящего под гидростатическим давлением жидких пищевых масс, скопившихся в пищеводе.

Длительный застой пищевого комка приводит к расширению пищевода – мегаэзофагусу.

Морфологические изменения в стенке пищевода зависят от длительности существования ахалазии кардии.

В стадии клинических проявлений отмечается сужение кардии и расширение просвета пищевода, его удлинение и S-образная деформация, огрубление слизистой оболочки и сглаживание складчатости пищевода.

Микроскопические изменения при ахалазии кардии представлены гипертрофией гладкомышечных волокон, разрастанием в пищеводной стенке соединительной ткани, выраженными изменениями в межмышечных нервных сплетениях.

По выраженности нарушений функций пищевода выделяют стадии компенсации, декомпенсации и резкой декомпенсации ахалазии кардии. Среди множества предложенных вариантов классификации наибольший клинический интерес представляет следующий вариант стадирования:

• I стадия. Характеризуется интермиттирующим спазмом кардиального отдела. Макроскопических изменений (стеноза кардии и супрастенотического расширения просвета пищевода) не отмечается.
• II стадия. Спазм кардии носит стабильный характер, наблюдается незначительное расширение пищевода.
• III стадия. Выявляется рубцовая деформация мышечного слоя кардии и резкое супрастенотическое расширение пищевода.
• IV стадия. Протекает с резко выраженным стенозом кардиального отдела и значительной дилатацией пищевода. Характеризуется явлениями эзофагита с изъязвлением и некрозами слизистой, периэзофагитом, фиброзным медиастинитом.

В соответствии с рентгенологическими признаками различают два типа ахалазии кардии. Первый тип патологии характеризуется умеренным сужением дистального отрезка пищевода, одновременной гипертрофией и дистрофией его циркулярных мышц. Дилатация пищевода выражена умеренно, участок расширения имеет цилиндрическую или овальную формы. Ахалазия кардии первого типа встречается у 59,2% пациентов.

О втором типе ахалазии кардии говорят при значительном сужении дистального участка пищевода, атрофии его мышечной оболочки и частичном замещении мышечных волокон соединительной тканью.

Отмечается выраженное (до 16-18 см) расширение супрастенотического отдела пищевода и его S-образная деформация. Ахалазия кардии первого типа со временем может прогрессировать во второй тип.

Знание типа ахалазии кардии позволяет гастроэнтерологам предусмотреть возможные трудности при проведении пневмокардиодилатации.

Клиническими проявлениями патологии служат дисфагия, регургитация и загрудинные боли. Дисфагия характеризуется затруднением глотания пищи.

В некоторых случаях нарушение акта глотания развивается одномоментно и протекает стабильно; обычно дисфагии предшествует грипп или другое вирусное заболевание, стресс.

У части пациентов дисфагия вначале носит эпизодический характер (например, при торопливой еде), затем становится более регулярной, затрудняющей прохождение как плотной, так и жидкой пищи.

Дисфагия при ахалазии кардии может быть избирательной и возникать при употреблении только определенного вида пищи.

Приспосабливаясь к нарушению глотания, пациенты могут самостоятельно находить способы регуляции прохождения пищевых масс – задерживать дыхание, заглатывать воздух, запивать пищу водой и т. д.

Иногда при ахалазии кардии развивается парадоксальная дисфагия, при которой прохождение жидкой пищи затрудняется в большей степени, чем твердой.

Регургитация при ахалазии кардии развивается в результате обратного заброса пищевых масс в полость рта при сокращении мышц пищевода. Выраженность регургитации может носить характер небольшого срыгивания или пищеводной рвоты, когда развивается обильное срыгивание «полным ртом».

Регургитация может быть периодической (например, в процессе еды, одновременно с дисфагией), возникать сразу после приема пищи или спустя 2-3 часа после еды. Реже при ахалазии кардии заброс пищи может случаться во сне (так называемая, ночная регургитация): при этом пища нередко попадает в дыхательные пути, что сопровождается «ночным кашлем».

Небольшая регургитация характерна для I – II стадии ахалазии кардии, пищеводная рвота – для III – IV стадий, когда происходит переполнение и перерастяжение пищевода.

Боли при ахалазии кардии могут беспокоить натощак или в процессе приема пищи при глотании. Болевые ощущения локализуются за грудиной, часто иррадиируют в челюсть, шею, между лопатками. Если при I – II стадии ахалазии кардии боли обусловлены спазмом мускулатуры, то при III – IV стадии – развивающимся эзофагитом.

Для ахалазии кардии типичны периодические приступообразные боли — эзофагодинические кризы, которые могут развиваться на фоне волнения, физической активности, в ночное время и длиться от нескольких минут до одного часа.

Болевой приступ иногда проходит самостоятельно после рвоты или прохождения пищевых масс в желудок; в других случаях купируется с помощью спазмолитиков.

Нарушение прохождения пищи и постоянные срыгивания при ахалазии кардии приводят к похуданию, потере трудоспособности, снижению социальной активности.

На фоне характерной симптоматики у пациентов развиваются неврозоподобные и аффективные состояния. Нередко больные длительно и безуспешно лечатся у невролога по поводу данных расстройств.

Между тем, неврогенные нарушения практически всегда регрессируют после излечения ахалазии кардии.

Кроме типичных жалоб и данных физикального обследования в диагностике ахалазии кардии чрезвычайно важны результаты инструментальных исследований. Обследование пациента при подозрении на ахалазию кардии начинают с обзорной рентгенографии грудной клетки.

При выявлении на рентгенограмме тени расширенного пищевода с уровнем жидкости показано проведение рентгенографии пищевода с предварительным приемом бариевой взвеси.

Рентгенологическая картина при ахалазии кардии характеризуется сужением конечного отдела пищевода и расширением вышележащего участка, S-образной формой органа.

С помощью эзофагоскопии уточняется стадия и тип ахалазии кардии, наличие и выраженность эзофагита. Для исключения рака пищевода осуществляется эндоскопическая биопсия с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Для оценки сократительной функции пищевода и тонуса кардиального сфинктера выполняется эзофагеальная манометрия, регистрирующая внутрипищеводное давление и перистальтику.

Типичный манометрический признак ахалазии — отсутствие рефлекса раскрытия кардии при глотании.

Ценным диагностическим критерием ахалазии кардии служат результаты фармакологических проб с карбахолином или ацетилхолином: при их введении возникают непропульсивные беспорядочные сокращения мускулатуры в грудном отделе пищевода и усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что указывает на денервационную гиперчувствительность органа. Дифференциальный диагноз при ахалазии кардии проводят с доброкачественными опухолями пищевода, эзофагеальными дивертикулами, кардиоэзофагеальным раком, стриктурами пищевода.

Лечение предусматривает устранение кардиоспазма и может проводиться с помощью консервативных или хирургических методов, иногда – лекарственной терапии.

Консервативным методом устранения ахалазии кардии является пневмокардиодилатация – баллонное расширение кардиального сфинктера, которое проводится поэтапно, баллонами разного диаметра с последовательным увеличением давления.

С помощью кардиодилатации достигается перерастяжение пищеводного сфинктера и снижение его тонуса. Осложнениями баллонной дилатации могут стать трещины и разрывы пищевода, развитие рефлюкс-эзофагита и рубцовых стриктур кардиального сфинктера.

Стойкий результат лечения ахалазии кардии достигается после хирургического вмешательства — эзофагокардиомиотомии – рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией). Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.

Если ахалазия кардии сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополнительно показана селективная проксимальная ваготомия. При наличии тяжелого пептического эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и выраженной атонии пищевода производится проксимальная резекция желудка и абдоминальной части пищевода с наложением инвагинационного эзофагогастроанастомоза и пилоропластика.

Лекарственная терапия при ахалазии кардии играет вспомогательную роль и направлена на продление ремиссии.

С этой целью целесообразно назначение антидофаминергических препаратов (метоклопрамида), спазмолитиков, малых транквилизаторов, антагонистов кальция, нитратов. В последние годы для лечения ахалазии кардии используется ведение ботулотоксина.

Важными моментами при ахалазии кардии служит соблюдение щадящей диеты и режима питания, нормализация эмоционального фона, исключение перенапряжения.

Течение ахалазии кардии медленно прогрессирующее. Несвоевременное лечение патологии чревато кровотечением, прободением стенки пищевода, развитием медиастинита, общим истощением. Ахалазия кардии повышает риск развития рака пищевода.

После проведения пневмокардиодилатации не исключен рецидив через 6-12 месяцев. Наилучшие прогностические результаты связаны с отсутствием необратимых изменений моторики пищевода и ранним проведением оперативного лечения.

Пациентам с ахалазией кардии показано диспансерное наблюдение врача-гастроэнтеролога с выполнением необходимых диагностических процедур.

Ахалазия кардии

Методическое пособие для клинических интернов, клинических ординаторов, врачей-эндоскопистов и хирургов

Глава 1 НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

Пищевод (esophagus) имеет вид трубки, соединяющей глотку с желудком. Место перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню VI шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща. Место перехода в желудок проецируется на уровне XI грудного позвонка.

У новорожденных начало пищевода находится на уровне IV–V шейных позвонков. У живого человека эти границы могут изменятся при запрокидывании головы, глубоком вдохе или опущении желудка.

Длина пищевода у новорожденных достигает 8–12 см, к двум годам — 20 см, а у взрослого — до 25 см.

Залегая небольшой частью в области шеи, пищевод через apertura thoracis superior опускается в грудную полость, а затем, пройдя последнюю, через hiatus esophagus диафрагмы проникает в полость живота, переходя в кардиальную часть желудка. В связи с этим в пищеводе различают три отдела: шейную часть (pars cervicalis), грудную часть (pars thoracica) и брюшную часть (pars abdominalis).

Шейный отдел пищевода простирается от уровня VI шейного позвонка до I–II грудных. Длина его колеблется от 5 до 8 см.

Грудной отдел имеет наибольшую длину — 15–18 см и заканчивается на уровне X–XI грудных позвонков, т. е. у места вхождения в hiatus esophageus.

Брюшной отдел пищевода наиболее короткий, достигает в длину 1–3 см. У места перехода в желудок несколько расширяется.

Пищевод лежит впереди позвоночного столба и на своем пути имеет 4 изгиба: два — в сагиттальной и два во фронтальных плоскостях. Начальный отдел пищевода располагается почти строго по срединной линии.

На уровне II грудного позвонка он отклоняется влево, занимая в области III–IV позвонков крайнее левое положение. Затем на уровне V-го он вновь залегает по средней линии, а ниже несколько вправо от нее, будучи оттеснен аортой.

Изгиб вправо простирается до уровня VII грудного позвонка. Направляясь книзу, пищевод от VIII–X позвонков снова переходит на левую сторону. Описанные два изгиба лежат во фронтальной плоскости. Первый изгиб в сагиттальной плоскости залегает ниже бифуркации трахеи.

Второй сагиттальный изгиб отмечается несколько ниже, на уровне VIII–IX позвонков, соответственно месту перехода через диафрагму.

По своему ходу пищевод примыкает к ряду органов. Шейная часть пищевода своей задней поверхностью лежит на lamina prevertebralis, соединяясь с ней рыхлой клетчаткой, а передняя поверхность прилегает к paries membranaceus трахеи. С боков к пищеводу в этом отделе близко подходят общие сонные артерии и возвратные гортанные нервы.

Грудной отдел пищевода своей задней поверхностью также залегает вдоль позвоночника, а передней в области верхней трети прилегает к перепончатой стенке трахеи, затем на уровне IV–V позвонков он пересекает дугу аорты, а ниже последней примыкает к задней поверхности левого бронха, соединяясь с ним при помощи слаборазвитой бронхопищеводной мышцы, m. bronchoesophageus. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, соответствующего левому предсердию и левому желудочку, и, направляясь вниз, спирально огибает аорту, переходя в брюшную часть. Последняя перекрыта спереди левой долей печени (рис. 1).

Стенка пищевода имеет три оболочки: слизистую, мышечную и адвентициальную; брюшная часть кроме этого покрыта серозной оболочкой.

Слизистая оболочка (tunica mucosa) покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. В абдоминальном отделе может встречаться призматический эпителий. Толщина слизистого слоя образована «клеточным слоем» и развитой lamina muscularis mucosae, состоящей из гладких волокон, роль которых сводится к сокращению слизистой оболочки при уменьшении просвета пищевода.

На поперечном срезе просвет пищевода имеет вид звездчатой щели благодаря сжатым стенкам и хорошо выраженным продольным складкам.

Величина последних связана со значительным развитием рыхлой соединительной ткани, образующей подслизистую основу, tela submucosa, залегающую между слизистой и мышечной оболочками.

В подслизистом слое располагается множество сосудов, слизистых пищеводных желез (gll. еsophagea) протоки которых открываются на поверхности слизистой оболочки, и одиночные лимфатические фолликулы.

Мышечные слои развиты неравномерно. Так, продольная мускулатура складывается из продольных волокон, обособляющихся в верхней части пищевода в два тяжа, которые прикрепляются к перстневидному хрящу гортани.

Поэтому в начальной части пищевода остается участок без продольного слоя. Циркулярный слой стенки пищевода в верхних отделах связан с мускулатурой глотки, а внизу переходит в циркулярные и косые волокна мышечной стенки желудка.

На протяжении органа местами можно видеть слаборазвитый продольный слой, залегающий кнутри от циркулярного. По пути мышечная оболочка посылает отростки, которые в виде тяжей подвешивают пищевод к окружающим органам.

В том месте, где пищевод проходит через диафрагму, его мышечные пучки тесно соединены с ее мышечными пучками, которые образуют вокруг пищевода круговую мышцу, напоминающую собой жом.

Адвентициальная оболочка (tunica adventicia) пищевода образована рыхлой соединительной тканью, содержащей незначительное количество эластических волокон.

При посредстве этой оболочки пищевод фиксируется к другим органам, залегающим вокруг него в заднем средостении.

В толще этой оболочки проходят основные кровеносные сосуды, осуществляющие кровоснабжение пищевода, лимфатические сосуды, несущие лимфу от стенок пищевода, а также нервные стволы, образующие здесь сплетения.

Кровоснабжение пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. oesophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyroidea inferior.

Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из aa. phrenicae inferiores и gastricae sinistrae. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalis, из грудного отдела — в vv.

azygos et hemiazygos, из брюшного — в притоки воротной вены.

От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобрахеальным и задним средостенным узлам.

От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) — узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреатодуоденальных.

В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его) [18].

Иннервация пищевода сложна и своеобразна.

Парасимпатическая иннервация осуществляется через блуждающие и возвратные нервы, симпатическая — через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и кардиального сплетений, а также волокна солнечного сплетения ганглиев субкардии.

Многочисленные нервные ветви образуют поверхностные переднее и заднее сплетения пищевода. Переднее сформировано в основном волокнами правого блуждающего нерва, а заднее — левого. Существует множество анастомозов между нервными структурами в сплетениях.

Интрамуральный нервный аппарат состоит из трех тесно связанных друг с другом сплетений — адвентициального, межмышечного (Ауэрбахово сплетение) и подслизистого (Мейснеровское сплетение). В этих нервных образованиях есть ганглиозные клетки Догеля, обусловливающие автономную внутреннюю иннервацию и местную регуляцию двигательной функции пищевода.

Блуждающие нервы своими мякотными волокнами связаны с интрамуральными сплетениями, а безмякотными — с другими внутристеночными сплетениями. Часть безмякотных волокон заканчивается на мышечных клетках. Таким образом, пищевод имеет как бы свою собственную автономную нервную систему.

Рефлекторная саморегуляция осуществляется в основном интрамуральными сплетениями.

Шейная часть пищевода иннервируется возвратным нервом, грудная — ветвями блуждающего и симпатического нервов, нижним чревным нервом. Волокна возвратного нерва иннервируют поперечнополосатую мускулатуру, симпатического — гладкую мускулатуру пищевода. Эфферентные нервные волокна, кроме мышц, иннервируют железы пищевода, а афферентные волокна (ThV–ThVII) осуществляют сенсорную иннервацию.

Слизистая оболочка пищевода чувствительна к тепловым, болевым раздражениям, наличию и задержке содержимого, причем наиболее восприимчивы дистальные сегменты и кардия.

К механическому раздражению наиболее чувствительны область устья пищевода и места физиологических сужений. Сенсорная иннервация осуществляется блуждающим нервом. Симпатическая нервная система контролирует тонус пищевода.

Таким образом, пищевод и кардия содержат собственный интрамуральный нервно-мышечный аппарат, регулируемый центральной и вегетативной нервной системой.

Иннервацию ножек диафрагмы, особенно правой, обеспечивают ветви диафрагмальных нервов [19].

Перистальтика пищевода и расслабление нижнего пищеводного сфинктера контролируются энтеральной нервной системой, представляющей собой сложную сеть нервов и сплетений, работу которых координируют ЦНС и ядра блуждающего нерва, расположенные в дне IV желудочка.

Нейроны, входящие в состав энтеральной нервной системы, контролируют двигательную активность желудочно-кишечноготракта и располагаются в Ауэрбаховом межмышечном нервном сплетении.

Существуют два основных типа нейронов: тормозящие, нейротрансмиттерами которых являются оксид азота (NO) и вазоактивный интестинальный пептид, и возбуждающие, медиатором которых является ацетилхолин [41].

• Глава 2 ФИЗИОЛОГИЯ
• Целью данной главы является ознакомление читателя с нормальной физиологией пищевода для того, чтобы приблизиться к пониманию патофизиологических механизмов развития ахалазии.
• Глотание — нейромышечная реакция с произвольным и непроизвольным компонентами. В среднем человек глотает 600 раз в сутки (200 раз во время еды,

Ахалазия. Патология пищевода при которой трудно глотать. | Университетская клиника

Ахалазия – наиболее часто диагностируемое заболевание пищевода. Патология характеризуется нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствием движения его центральной части, то есть стержня. В результате этих нарушений пища не проходит должным образом через пищевод в желудок и слишком долго находится в пищеводе.

Причины ахалазии

Причины ахалазии четко не объяснены. Рассматривается влияние аутоиммунных факторов (то есть аномального ответа иммунной системы на собственные ткани), инфекционных факторов и факторов окружающей среды.

Патология пищевода

Нарушение релаксации нижнего сфинктера пищевода, вероятно, вызвано повреждением нервных клеток в стенке пищевода с воспалительной инфильтрацией клеток (Т-лимфоциты, эозинофилы и тучные клетки).

Важная роль отводится также генетической предрасположенности – семейная встречаемость ахалазии оценивается примерно в 2% всех случаев.

Насколько распространена ахалазия?

Ахалазия встречается одинаково у женщин и мужчин, чаще всего у людей в возрасте от 30 до 60 лет, и на ее долю приходится более 70% всех нарушений сократимости пищевода. По оценкам специалистов, заболеваемость составляет около 1 случая на 100 000 человек в год.

Ахалазия у детей

Ахалазия также может появиться у детей, иногда в форме так называемого синдрома Оллгрова – сопровождается отсутствием слезотечения и болезнью Аддисона.

Симптомы ахалазии

Наиболее характерные признаки ахалазии – нарушения глотания (дисфагия ), первоначально для твердой, а затем и для жидкой пищи. Симптомы могут сопровождаться регургитацией содержимого желудочно-кишечного тракта (то есть рефлюксом содержимого желудочно-кишечного тракта из желудка в пищевод), болью в груди, изжогой и хроническим кашлем и удушьем.

Следствие нарушения глотания – потеря веса, и в результате отказа пищеварительного тракта может развиться пневмония. Другие возможные осложнения включают: эзофагит и – редко – желудочно-кишечные кровотечения.

По мере развития заболевания происходит значительное сужение пищевода с расширением его просвета над стенозом и с выраженным истончением стенки.

После 15-25 лет болезни риск развития рака пищевода у людей с ахалазией примерно в 30-100 раз выше, чем у населения в целом.

Что делать, если появляются симптомы ахалазии

Любые затруднения с глотанием требуют немедленного обращения к врачу и дальнейшей диагностики, чтобы выяснить причину болезни.

Как врач ставит диагноз ахалазия?

Ахалазия диагностируется на основании рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом и эндоскопического исследования (гастроскопия). Нижний пищеводный сфинктер на рентгенограмме создает изображение так называемого птичьего клюва с плавными очертаниями стенок, резко сужающихся вниз.

Манометрическая запись пищевода характерна. Нижний пищеводный сфинктер имеет повышенное базальное давление (> 45 мм рт. ст.), которое не уменьшается при проглатывании. Пищевод не имеет перистальтических волн и несогласованных сокращений. 

Чтобы исключить другие причины сужения, особенно рак, необходимо эндоскопическое исследование. Это исследование также объясняет, сопровождается ли заболевание грыжей пищевода, что особенно важно перед операцией. Ахалазию следует дифференцировать с осложнениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стеноза пищевода на другом фоне: рак, травма и последствия лучевой и / или химиотерапии.

При постановке диагноза врач также учитывает другие менее часто встречающиеся нарушения моторики пищевода – диффузный спазм и болезненные спазмы пищевода. При дифференциальной диагностике этих заболеваний первостепенное значение имеют анамнез и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 

Нарушения сократимости пищевода следует также отличать от нарушения сократимости пищевода при некоторых системных заболеваниях, например, при склеродермии, диабете, амилоидозе и  саркоидозе.

Рекомендации при ахалазии

• Рекомендуется ограничить потребление продуктов, которые увеличивают или затрудняют глотание, а тяжелым пациентам рекомендуется жидкая диета. 
• Нужно избегать спешки во время еды.
• Изголовье кровати должно быть приподнятым, чтобы предотвратить попадание содержимого пищевода в бронхиальный ствол.

Лечение ахалазии

Врач назначает фармакологическое лечение, уменьшающее давление нижнего пищеводного сфинктера. К сожалению, медикаментозное лечение часто недостаточно эффективно, поэтому требуется хирургическое эндоскопическое или классическое хирургическое лечение.

Эндоскопическое лечение включает механическую дилатацию пищевода и инъекцию ботулинического токсина, блокирующего местные нервные окончания и устраняет провисание сфинктера.

Эндоскопическое исследование

Процедура дилатации пищевода

Подготовка к дилатации включает голодание в течение 12 часов до процедуры. 

Процедура проводится под частичной анестезией, под рентгенологическим контролем. Введение ботулинического токсина особенно рекомендуется пациентам, которым противопоказаны или неэффективны другие методы лечения.

Осложнения после эндоскопического расширения пищевода очень редки, но могут быть серьезными. Наиболее опасное осложнение – перфорация пищевода.

Другие возможные осложнения: кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, рефлюкс-эзофагит и аспирационная пневмония.

Повышенный риск осложнений возникает у пациентов с расширенным и извилистым пищеводом,  дивертикулами пищевода и прошедших ранее хирургическое лечение.

Хирургическое лечение включает кардиомиотомию, то есть продольный разрез пищевода и кардиальных мышц. Эффективность операции сопоставима с эндоскопической дилатацией пищевода. 

Показания к хирургическому вмешательству: 

• сужение кардии, которое делает невозможным эндоскопическое вмешательство;
• возраст пациента до 30 лет;
• необходимость многократных сеансов расширения пищевода.

Осложнения: несмотря на хирургическое вмешательство, нарушения глотания могут сохраняться. В отдельных случаях, например, при расширении поперечного размера пищевода более 8 см и других неэффективных методах лечения, пациентам может потребоваться операция по частичному удалению пищевода.

Можно ли полностью вылечить ахалазию?

Пациентам с диагностированной ахалазией часто требуется повторение эндоскопической дилатации пищевода (в зависимости от клинического развития нарушений глотания). У некоторых пациентов клиническое течение заболевания допускает многолетние перерывы между последовательными сеансами расширения пищевода, и заболевание не ограничивает качество их жизни.

Что нужно делать после лечения?

Ахалазия – это хроническое заболевание, поэтому даже пациентам без клинических жалоб требуется периодически проводить гастроскопию для раннего выявления рака пищевода.

Профилактика: что делать, чтобы не заболеть?

Поскольку причины ахалазии не выяснены, болезнь трудно предотвратить. Но чтобы чтобы предотвратить возможные осложнения важно своевременно выявлять ахалазию и правильно ее лечить.