Методика лапароскопической радикальной нефрэктомией с лимфаденэктомией

Показания для удаления почки

Рак почки с размерами опухоли более 5 см.
Пионефроз (мочекаменная болезнь, осложненная гнойным поражением).
Вторично сморщенная почка.
Гипернефрома почки.
Травматическое разрушение почки (размозжение из-за ранения, падения или удара).
Другие опухоли, нарушающие функции почки.

Тяжелые легочные и сердечные патологии.
Общие инфекционные заболевания организма.
Нарушение свертываемости крови.
Заболевания брюшной стенки.
Перитонит.
Беременность.

Малая инвазивность при сохранении радикальности.
Низкая травматичность.
Значительно меньше боль после операции.
Лучший функциональный результат.
Короткий срок госпитализации и реабилитации.
Высокий косметический эффект (отсутствие видимых кожных рубцов).

Предоперационная подготовка к лапароскопической нефрэктомии начинается со сдачи общего анализа крови,
анализа крови на сахар,
анализа крови на свертываемость,
биохимического анализа крови.

Накануне операции выполняют компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию брюшной полости и таза. Эти исследования помогут врачу-хирургу изучить особенности анатомического строения пациента, количество и расположение кровеносных сосудов, идущих к почке.

Подготовка больного к лапароскопическому вмешательству включает в себя профилактику тромбоэмболических осложнений путем назначения гепаринов и компрессии вен нижних конечностей эластичными бинтами или специальными устройствами, подготовку кишечника, назначение профилактической антибактериальной терапии.

Сегодня в медицине применяется два основных вида удаления почки:
— трансперитонеальный (через брюшную полость);
— ретроперитонеальный (через забрюшинное пространство, где собственно и расположены почки).
У каждого способа есть свои преимущества и недостатки.
Внебрюшинный доступ может быть предпочтительнее, если в прошлом пациент перенес операции на органах брюшной полости, в результате чего могли сформироваться спайки, которые могут стать помехой при проведении лапароскопического вмешательства.

Ретроперитонеальный способ применяется при стенозе почечной артерии, мочекаменной болезни, гидронефрозе, сморщенной почке.

Во время проведения операции больной занимает такое же положение на операционном столе, как и при открытой операции. Как правило, пациент фиксируется на операционном столе в определенной позе на боку, чтобы облегчить доступ к пораженному органу. Операция выполняются под общим наркозом. В самом начале в мочеточник и мочевой пузырь вставляются катетеры, а также назогастральный зонд.

Хирург с помощью специального прибора (инсуффлятор) наполняет брюшную полость газом и создает так называемый пневмоперитонеум. Это делается для того, чтобы исключить случайные травмы соседних органов и облегчить доступ к почкам. То есть создается свободное пространство для введения необходимых инструментов и проведения операции.

Через брюшную стенку вводится трубка с объективом видеокамеры и лампочкой на одном конце (лапароскоп). Информация передается на экран монитора по кабелю. Остальные инструменты вводятся через отдельные небольшие разрезы по 1-1,5 см. Обычно при лапароскопической нефрэктомии вводится до четырех троакаров, через которые вводятся инструменты и лапароскоп.

Затем оперирующий хирург путем рассечения брюшины (тонкой пленки) производит так называемую мобилизацию отдела толстой кишки. Выбор отдела зависит от того, какая почка подлежит удалению. В результате рассечения хирург получает доступ к забрюшинному пространству, где расположены почки.

Следующий этап — выделение, клиппирование и пересечение элементов почечной ножки – мочеточника, вены и артерии. Для пережатия используются специальные титановые клипсы.

После этого с помощью специальных ножниц почка аккуратно освобождается от всех связок, удерживающих ее в ложе.

Полностью мобилизованная почка укладывается в специальный контейнер-мешок и удаляется вместе с околопочечной жировой клетчаткой и регионарными лимфоузлами через разрез в подвздошной области.

Для контроля наличия гнойных процессов и кровотечений в послеоперационном периоде в ложе почки устанавливается дренажная трубка. Все произведенные мини-разрезы и рана в подвздошной области наглухо зашивается.

При лапароскопии хирурги работают с увеличением от 10 до 30 раз, что дает возможность видеть на экране самые тонкие анатомические структуры.

Эндовидеокамеры, установленные на самом современном оборудовании, позволяют получать изображение в HD-качестве.

Техника операции лапароскопическая нефрэктомия

После осмотра брюшной полости выполняют мобилизацию восходящей (при нефрэктомии справа) или нисходящей (при нефрэктомии слева) ободочной кишки путем рассечения париетальной брюшины в латеральном канале вдоль линии Тольда.

Эта часть операции считается достаточной сложной в связи с вероятностью значительного кровотечения из брыжейки ободочной кишки при ошибках в технике мобилизации.

При левосторонней нефрэктомии хирург производит диссекцию брюшины вдоль линии Тольда от уровня подвздошных сосудов до селезенки, выполняет мобилизацию селезенки как можно полнее, таким образом, чтобы она располагалась медиально вместе с поджелудочной железой и ободочной кишкой. Держа зажим-щипцы в левой руке, хирург производит аккуратную тракцию селезенки медиально, чтобы сильнее обнажить диафрагмально-ободочную связку.

Требуется операция в Омске? Запишитесь на прием в урологический центр в Омске, ул.Березовая.

Необходимо продолжить этот разрез до Т-образной формы, и рассечь селезеночно-ободочную и селезеночно-почечную связки.

При правосторонней операции брюшинный разрез выполняется краниально до печени, включая правую треугольную и венечную связку печени.

Этот этап делает облегчает ретракцию печени, а также доступ в верхнему полюсу печени. Нисходящий отдел дуоденум мобилизируют на всем протяжении и ротируют медиально.

Левую половину ободочной кишки необходимо ротировать и сместить медиально. При мобилизации ободочной кишки необходимо найти межфасциальный слой и избегать отделения слишком близко к ней в связи с опасностью кровотечения из сосудов брыжейки.

Медиальная тракция ободочной кишки позволяет идентифицировать и разрезать латеральные связки. Поворачивая кончики электрокаутерных ножниц книзу, хирург легко может разделить волокна «вертикальным» движением.

Такая отсепаровка продолжается до полной мобилизации ободочной кишки. Хирург должен завершить эту отсепаровку по всей длине перитонеального разреза.

Внизу ободочная кишка мобилизуется на уровне нижнего полюса почки, таким образом, чтобы медиально была видна поясничная мышца.

Если есть сложности с ориентацией, необходимо идентифицировать область нижнего полюса и поясничную мышцу, затем начать отделение к верхнему полюсу почки, удерживая ободочную кишку медиально, а фасцию Герота латерально. В завершение отделения ободочной кишки хирург идентифицирует почечно-ободочные связки при помощи медиальной тракции с помощью щипцов-зажимов и разделяет их.

Выделение мочеточника
Во время простой нефрэктомии нет необходимости в обширном выделении мочеточника. Лучше всего идентифицировать мочеточник латерально от гонадной вены, на уровне нижнего полюса почки.

Справа гонадная вена пересекает мочеточник в верхней трети и впадает в нижнюю полую вену. Ткань, расположенная латерально от ободочной кишки и лежащая поверх поясничной мышцы, содержит мочеточник.

Эта ткань должна быть осторожно разделена тупфером.

Нужно принимать особые меры предосторожности, поскольку в этой области лежит гонадная вена. Если гонадная вена идентифицирована раньше мочеточника, выделение следует продолжить латерально. Этот этап может вызывать определенные трудности, которые зависят от степени выраженности фасции Герота в этой области.

Однако, если хирург руководствуется такими ориентирами, как почка, поясничная мышца и гонадная вена, он должен обнаружить мочеточник. После того, как идентифицирован мочеточник, изогнутый диссектор в левой руке хирурга подводится под мочеточник и почку, и оба
поднимаются антеролатерально.

Эта манипуляция делает возможной выделение медиально от почки, вверх к почечным воротам. Мочеточник в этот момент не пересекается.

Идентификация почечных ворот.
Когда мочеточник приподнят, можно идентифицировать нижний полюс почки и ткань ниже ворот почки. Хирург выполняет выделение, отодвигая ткань с латеральной стороны медиально в сторону ворот почки.

В процессе левосторонней нефрэктомии, если выделение проводится рядом с мочеточнику и лоханкой на уровне ворот почки, гонадная вена окажется медиально и не потребует перевязки лигатурой. При выделении хирург следовать вдоль мочеточника до почечной лоханки и ворот почки. Оно может быть выполнено электродом-крючком или ирригатором-аспиратором и эндоскопическими ножницами.

Ткань, локализованная спереди, представляет собой передний листок фасции Герота, что может потребовать «острого» выделения.

Выделение почечной ножки
Чаще всего первая выделенная крупная структура в воротах почки — это нижняя поверхность почечной вены.

Ключевым моментом этой части операции является поддержание адекватного натяжения ворот, которое хирург может выполнить, удерживая инструмент, осуществляющий ретракцию, в левой руке под мочеточником и нижним полюсом почки. Когда ворота натянуты, осторожное выделение обнажает почечную вену и артерию.

Необходимо следить за тем, чтобы не оторвать мелкие коллатеральные вены, что может привести к серьезному кровотечению из дефекта почечной вены. Для мелких сосудов предпочтительная биполярная коагуляция аппаратом LigaSure.

В первую очередь предпочтительно накладывать лигатуру на почечную артерию. Артерия обычно окружена лимфатическими сосудами, и эти связки легко можно зацепить электродом-крючком. При тракции ткань рассекается с применением электрического тока.

После того, как оформлена плоскость вокруг сосуда, остающиеся связки отделяются вдоль сосуда. Если эта манипуляция выполняется не в правильной плоскости, очень сложно создать адекватное окно для эндоваскулярного степлера GIA.

При операции на левой почке в дополнение к почечной вене может понадобиться выделить и перевязать вену надпочечника, поясничную и гонадную вены.

Лигирование этих венозных структур может быть выполнено с помощью зажимов-скоб от 4 до 9 размеров.

Наложение лигатуры на сосудистую ножку
Сначала лигатуру накладывают на артерию, используя эндоваскулярный степлер GIA с сосудистым зарядом 2,0. Это устройство накладывает шесть рядов скобок и делает разрез между третьим и четвертыми рядами. Либо производят клипирование клипсами большого диаметра.

Если был установлен четвертый порт, почка может быть оттянута латерально через этот порт ассистентом. Если используются только три порта, хирург использует левую руку для поддержания тракции ворот почки, затем проводит 10-мм степлер через нижний латеральный порт.

Тазовая лимфаденэктомия

Поражение лимфатических узлов метастазами начинается со 2 стадии развития онкологического заболевания.
Сначала образуются единичные очаги в ближайших лимфоузлах, затем множественные очаги, которые обнаруживаются все дальше от первичной опухоли.
Хирургическое удаление пораженных лимфоузлов называется лимфодиссекцией, или лимфаденэктомией.

Зачем нужно удалять лимфоузлы?

Лимфатические каналы — это дренажная система организма. Лимфа вымывает и выводит не только шлаки, бактерии, вирусы, но также раковые клетки.

Мельчайшие лимфатические каналы сливаются в мелкие, далее в средние, в крупные. На своем пути лимфа последовательно проходит узлы, в которых она фильтруется, очищается и после этого следует дальше.

Лимфатические узлы — это не просто коллекторы. Здесь уничтожаются все виды аномальных клеток, включая раковые, которые поступают с током лимфы из опухоли.

Проблема состоит в том, что не все раковые клетки бывают уничтожены. Некоторые из них выживают и дают начало вторичной опухоли, теперь уже в самом лимфоузле.

Операции лимфаденэктомии не являются самостоятельными хирургическими вмешательствами. Они проводятся одновременно с иссечением злокачественной опухоли, чтобы удалить метастазы, минимизировать риск рецидива, достичь ремиссии, продлить жизнь человека.

Еще относительно недавно общей практикой хирургов-онкологов было максимально обширное удаление регионарных лимфоузлов, даже при отсутствии в них метастазов. Считалось, что раковые клетки могут находиться в лимфатических узлах даже при отрицательных данных обследований.

Фактически такие операции проводились в превентивных целях. Но оборотной стороной становились тяжелые осложнения, в первую очередь, отеки, лимфедемы. В частности, удаление тазовых лимфоузлов может привести к слоновости нижних конечностей.

Лимфоузлы играют важную роль в работе лимфатической системы, которая отвечает за выведение продуктов обмена веществ, токсинов и шлаков, уничтожение вирусов и бактерий, а также за выведение жидкости. Их удаление негативно влияет на работу этой системы, дренаж тканей. В результате возникает застой жидкости, развиваются отеки.

Поэтому со временем возобладало мнение о том, что лимфоузлы нужно удалять только в случае необходимости.

Именно такой позиции придерживаются хирурги-онкологи клиники «Медицина 24/7».

Что такое «сторожевые» лимфоузлы?

В клинике «Медицина 24/7» хирурги всегда стремятся достичь цели лечения посредством органосберегающих операций. Это в полной мере относится к операциям лимфаденэктомии.

Для определения необходимого и достаточного хирургического вмешательства применяется практика «сторожевых» лимфоузлов.

В опухоль вводится контрастирующее вещество, которое распространяется в ближайший от него лимфатический узел и накапливается в нем. С помощью рентгенографии такой узел обнаруживается. Он называется «сторожевым».

После этого посредством тонкоигольной биопсии из него берется образец ткани, который подвергается морфологическому исследованию под микроскопом.

Если в нем не оказывается раковых клеток, удалять его и следующие за ним лимфатические узлы нет необходимости.

Если в нем обнаруживаются раковые клетки, лимфатический узел должен быть удален. Далее, таким же образом исследуется следующий за ним лимфатический узел. В конечном итоге определяется объем необходимой лимфодиссекции.

Показания к тазовой лимфаденэктомии

Метастазы в тазовых лимфоузлах образуются при онкологических заболеваниях органов половой сферы у мужчин и женщин:

раке тела матки (карциноме эндометрия),
раке шейки матки,
раке яичников,
раке простаты,
раке мочевого пузыря,
раке желудка,
раке толстой кишки,
раке печени.

В частности, тазовая лимфаденэктомия проводится при радикальной гистерэктомии (удалении шейки, тела матки и маточных придатков) — операции Вертгейма, а также в рамках других радикальных операций.

Клиника «Медицина 24/7» располагает современной, высокотехнологичной диагностической базой, что позволяет проводить полный комплекс исследований у пациентов с онкологическими заболеваниями или с подозрением на онкологию.

Как правило, все необходимые исследования проводятся в течение суток после госпитализации, включая лабораторные анализы крови (общий, биохимический, на онкомаркеры), анализ мочи, УЗИ, КТ, ПЭТ, рентгенографию, МРТ, цитологическое исследование, биопсию (гистологическое, гистоиммунохимическое исследование), визуальные исследования опухолей (гастроскопию, гистероскопию, кольпоскопию, ретророманоскопию, др., в зависимости от локализации), коагулограмму, ЭКГ и другие обследования по индивидуальным показаниям.

После проведения всего комплекса диагностических обследований устанавливается диагноз и составляется план операции. В его разработке принимают участие не только врач-онколог, но также химиотерапевт, специалист лучевой терапии, иммунотерапии, профильные специалисты — гинеколог, уролог, андролог, проктолог.

Междисциплинарный подход помогает выбрать лучшее решение проблемы с достижением оптимального результата и максимальным сохранением органов, включая лимфоузлы.

Как выполняется операция

В клинике «Медицина 24/7» тазовая лимфаденэктомия выполняется как открытым, так и эндоскопическим способом.

В первом случае доступ создается через разрез мягких тканей. Во втором случае — через небольшие проколы.

Эндоскопическое удаление опухоли и пораженных лимфоузлов требует особенно высокой квалификации хирурга, поэтому такие операции выполняются не во всех клиниках. «Медицина 24/7» располагает хирургами необходимой квалификации.

При выполнении тазовой лимфаденэктомии строго соблюдается правило абластики, чтобы минимизировать вероятность оставления раковых клеток после хирургического лечения.

Правило абластики включает принцип футлярности. Это значит, что тазовые лимфоузлы удаляются в пределах естественных «футляров».

Второй принцип — моноблочность. Это значит, что пораженный лимфоузел иссекается в пределах окружающих здоровых тканей, с обязательным отступом.

Третий принцип — зональность. Это значит, что тазовые лимфоузлы иссекаются в пределах анатомической зоны, в которой они находятся.

Как правило, операции тазовой лимфаденэктомии выполняются под общим наркозом. Длительность операции зависит от объемов хирургического вмешательства.

После удаления тазовых лимфоузлов устанавливается дренаж для отвода жидкости.

После операции

После проведения хирургической операции пациентка или пациент находится под наблюдением врачей в послеоперационном отделении, после этого перемещается в общую палату.
Длительность пребывания в стационаре клиники «Медицина 24/7» после тазовой лимфаденэктомии зависит от характера, объемов хирургического вмешательства и общего плана операции в частности применения адъювантной химио-, лучевой терапии).
Во время пребывания в стационаре назначается медикаментозная терапия — противовоспалительные, антибактериальные, обезболивающие, иные препараты по показаниям.
Материал подготовлен врачом-гинекологом, онкологом клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Алимардоновым Мурадом Бекмуротовичем.

Лапароскопическая нефрэктомия слева, параортальная лимфаденэктомия

Больная С., 69 лет. В анамнезе аппендэктомия, холецистэктомия. Обратилась в плановом порядке в клинику урологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова для оперативного лечения. В поликлинике по месту жительства при обследовании была выявлена опухоль левой почки.

При ультразвуковом исследовании:

Правая почка размерами 11,0 х 4,5 см, с чётким ровным контуром, паренхима однородная, толщиной до 2,0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы нет. Подвижность почки в пределах нормы. Патологических образований не выявлено.

Левая почка размерами 7,0 х 4,0 см, с чётким ровным контуром, паренхима однородная, толщиной до 2,0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы нет.

В среднем сегменте определяется образование изо-анэхогенной плотности размерами 2,0х2,3 см, которое вдаётся в почечный синус.

Так же в проекции верхнего сегмента определяется анэхогенная структура размером до 3 см. Подвижность почки в пределах нормы.

Мочевой пузырь наполнен, содержимое анэхогенное, патологические образования не определяются.

При МСКТ органов забрюшинного пространства:

Почки обычно расположены, не увеличены, небольшого размера (правая 5,5×9,0 см, левая 4,3х7,3 см.) Плотность паренхимы почек обычная. Толщина паренхимы справа около 2,0-2,5 см, слева около 1,5 см.

Определяется крупное кистовидное образование верхней трети паренхимы левой почки до 3,0×3,2 см, с чётким контуром, плотностью около +12 HU, распространяется паранефрально.

Плотное образование округлой формы на уровне нижней трети паренхимы левой почки, выступает в область ренального синуса, размером до 2,.2×2,5 см в аксиальной проекции, плотность около +28 HU. Сосудистые «ножки» почек структурны. Поясничные мышцы с двух сторон не изменены.

Забрюшинная клетчатка однородна с двух сторон. Забрюшинные лимфатические узлы парааортально до 1.0×1.3 см. Костно-травматических, деструктивных изменений не выявлено. Дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника.

При МРТ органов брюшной полости с контрастным усилением: (от 10.09.15г.) правая почка обычных размеров (45x55x97мм), паренхима однородная, контуры ровные, четкие. Слой паренхимы обычной толщины. Почечные синусы не расширены, не деформированы.

Левая почка несколько уменьшена в размерах (на 1/3 по сравнению с контралатеральной стороной – 40x44x74 мм), контуры её неровные.

В среднем сегменте почки определяется патологическое образование с бугристыми контурами, неоднородной преимущественно жидкостной структуры, с множественными перегородками разной толщины, размером до 20x24x23 мм, пролабирующее в почечный синус. Коэффициент диффузии в указанном образовании снижен.

В верхнем сегменте левой почки определяется экстракапсулярное жидкостное образование с ровными, чёткими контурами, гомогенной структуры, размером до 30x26x33 мм. Почечные синусы не расширены. В забрюшинном пространстве по переднему контуру надбифуркационного отдела бифуркации аорты определяется единичный лимфатический узел размером до 7×15 мм. Другие группы лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены.

При нефросцинтиграфии:

Сцинтиграфическая картина уменьшения объёма функционирующей паренхимы левой почки без нарушения секреторно-экскреторной функций – полученные данные наиболее характерны для гипоплазии. Секреторно-экскреторная функции правой почки в пределах нормы. Показатели почечной гемодинамики сохранены.

При рентгенографии грудной клетки данных за МТS не выявлено.

В данной ситуации больной показано оперативное лечение для предотвращения прогрессирования опухолевого процесса.

Учитывая размеры образования, тесное прилежание опухоли к синусу почки, выполнение резекции почки сопряжено с обширным повреждением паренхимы, риском повреждения магистральных сосудов.

Органосохраняющая операция в данном случае невозможна. Кроме того, её целесообразность спорна ввиду гипоплазии почки.

Необходимо выполнить органоуносящую операцию – нефрэктомию слева.

Учитывая размер образования и стадию опухолевого процесса, а также отсутствие противопоказаний к данному виду вмешательств, методом лечения следует избрать малоинвазивное пособие в виде лапароскопической нефрэктомии слева. При возникновении осложнений (профузного кровотечения), возможна конверсия, о чём была проведена разъяснительная беседа.

Учитывая выявленную лимфаденопатию, нельзя исключить метастатическое поражение лимфоузлов. Решено выполнить парааортальную лимфаденэктомию.

Оперировал: д.м.н., проф. Безруков Евгений Алексеевич.

Ассистировал: аспирант Морозов Андрей Олегович

Продолжительность операции составила 120 минут, интраоперационная кровопотеря 80 мл.

По данным гистологического исследования: опухоль почки – низкодифференцированный почечноклеточный рак (светлоклеточный вариант). В лимфоузлах метастазы не выявлены.

Лапароскопическая нефрэктомия почек (операция)

Преимущества
Стоимость
Отзывы
Частые вопросы
Врачи

Современные методы диагностики заболеваний
Современные операционные и новейшее оборудование
Применение новейших стандартов лечения
Малоинвазивные вмешательства с коротким периодом реабилитации
Высокотехнологичное лечение различных стадий онкологических заболеваний
Междисциплинарный подход в лечении пациентов

Наименование услуги Цена

Лапароскопическая нефрэктомия (с применением дорогостоящих расходных материалов)	130 000 ₽
Лапароскопическая нефрэктомия	60 000 ₽

Лапароскопическая нефрэктомия является эффективным способом удаления нефункционирующей почки, либо пораженной опухолью. Лапароскопическая нефрэктомия является минимально инвазивной техникой, поэтому по сравнению с обычной открытой операцией она оказывает значительно меньший послеоперационный болевой симптом, более короткое пребывание в больнице, более раннее возвращение к работе и повседневной деятельности, более благоприятный косметический результат. При этом отдаленные онкологические результаты идентичны результатам после открытой операции. Почки являются парным органов, в связи с чем вторая почка берет на себя всю функцию, которую выполняла вторая почка. Однако, необходимо определить функцию второй почки до выполнения операции.

Преимущества лечения в нашей клинике

Возможность выполнения практически полного спектра предоперационных обследований, необходимых для установки точного диагноза и оценки необходимости проведения нефрэктомии;
В нашей клинике операцию выполняют специалисты с мировым именем, большим опытом работы, прошедшие дополнительное обучение в зарубежных клиниках;
Наши доктора выполняют предоперационное планирование, самостоятельно просматривая записи компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии, рассчитывая все возможные риски по общепринятым международным шкалам;
Техническое обеспечение операционных и опыт хирургов позволяет сократить время операции, минимизировать риски интраоперационных осложнений;
Многопрофильность стационара, возможность консультации специалистов из других отраслей при необходимости;
Возможность выполнения симультанных операций;
Постоянное наблюдение в послеоперационном периоде, возможность выполнения дополнительных обследований при необходимости;
Высокий уровень подготовки всех сотрудников отделения, большой накопленный опыт работы с пациентами в послеоперационном периоде;
Размещение в комфортабельных 1-2х местных палатах.

Методы лечения

На передней стенке живота делаются небольшие разрезы кожи, через которые устанавливаются специальные полые трубки – лапароскопические порты. Через порты в брюшную полость вводится лапароскоп (камера, изображение с которой выводится на экран монитора) и хирургические инструменты.

С помощью нагнетания углекислого газа через лапароскопические порты формируется рабочее пространство для адекватной визуализации органа. После выделения почки с окружающей тканью, выделяют почечную ножку (почечные артерия и вена, мочеточник).

В зависимости от стадии заболевания, пациенту может быть показано выполнение адреналэктомии (удаления надпочечника) вместе с почкой. На почечные сосуды накладываются клипсы из специального медицинского материала, которые не вызывают реакцию организма, при этом остаются внутри навсегда.

Брюшная полость и область, из которой была удалена почка, проверяются на наличие кровотечения. Так же, при наличии информации об увеличении лимфатических узлов брюшной полости, может быть выполнена лимфаденэктомия (удаление лимфатических узлов).

Удаленные ткани помещаются в специальный контейнер и удаляются через один из изначальных разрезов, который специально для этой цели расширяют. Раны ушиваются. Продолжительность операции в среднем занимает 3-4 часа.

Этапы лечения заболевания

Госпитализация происходит за один день до операции с целью подготовки к операции, предоперационного осмотра анестезиологом. Интраоперационно пациенту в обязательном порядке устанавливается уретральный катетер, необходимый для контроля объема мочеиспускания после операции.

После операции удаленная ткань отправляется на гистологическое исследование.

В течение первых суток после операции пациент размещается в отделении интенсивной терапии, где находится под постоянным мониторированием жизненно важных функций организма. На следующее утро пациент переводится в урологическое отделение, где получает определенное лечение (инъекции, инфузии и др.

), проходит послеоперационное обследование и перевязки послеоперационных ран. Как правило, уретральный катетер удаляется на 1-е стуки после операции. В среднем, общая продолжительность госпитализации составляет от 4 до 5 суток. При выписке пациенту даются подробные рекомендации.

Через 2 недели пациенту необходимо забрать результат патоморфологического исследования, чтобы встать на учет в онкологический диспансер для дальнейшего наблюдения (в случае удаления почки по поводу злокачественного новообразования). При положительной динамике и отсутствии рецидива опухоли почки, пациент через 5 лет снимается с учета.

В послеоперационном периоде пациенту необходимо проходить определенные обследования и контролировать уровень артериального давления, уровень глюкозы крови и количество потребляемой поваренной соли.

Радикальная нефрэктомия с лимфодиссекцией или без неё при неметастатическом почечноклеточном раке: анализ по оценке склонности

Актуальность
Неизвестно, обеспечивает ли диссекция лимфатических узлов (ДЛУ) терапевтический эффект при почечноклеточном раке (ПКР).
Цель исследования
Оценить связь между ДЛУ и онкологическими результатами у пациентов, подвергшихся радикальной нефрэктомии (РН) при неметастатическом ПКР.
Дизайн, условия и участники исследования

Ретроспективное когортное исследование с участием 1797 пациентов, которым была выполнена РН по поводу ПКР стадии M0 с 1990 по 2010 гг., включая 606 (34%), которым была выполнена ДЛУ.

Проведённые вмешательства
РН с ДЛУ или без ДЛУ.
Определение результатов и статистический анализ

Взаимосвязь между ДЛУ и развитием отдалённых метастазов, онкоспецифической смертностью (ОСС) и смертностью от всех причин (СВП) оценивалась с помощью анализа по оценке склонности 1:1 (ОС), с взвешиванием / стратификации по квинтилю ОС и обратным взвешиванием вероятности. Модели Кокса использовались для оценки ассоциации между количеством удалённых лимфатических узлов и онкологическими результатами.

Результаты и ограничения

Всего у 111 (6.2%) пациентов была стадия pN1. Медиана продолжительности наблюдения после операции составила 10.6 лет. После коррекции по ОС не было значимой разницы по клинико-гистологическим характеристикам между пациентами, перенесшими ДЛУ и не перенесшими ДЛУ.

В общей когорте ДЛУ не была значимо ассоциирована со сниженным риском отдалённого метастазирования, ОСС и СВП.

Более того, ДЛУ не была ассоциирована с улучшением онкологических результатов даже у пациентов с повышенным риском заболевания в стадии pN1, включая тех, у кого радиографически обнаруживалась лимфаденопатия, и по мере повышения порогового значения вероятности стадии pN1 с 0.05 до 0.

50. Среди пациентов, подвергшихся ДЛУ, объём ДЛУ не был значимо ассоциирован с развитием отдалённых метастазов, ОСС и СВП. Ограничения исследования включают в себя его ретроспективный дизайн.

Заключение

Мы не выявили онкологических преимуществ при выполнении ДЛУ в общей когорте пациентов и у тех, у кого был повышен риск поражения лимфоузлов. Эти результаты не поддерживают идею у наличии терапевтической пользы от выполнения ДЛУ у пациентов с ПКР в стадии M0.

Ключевые слова: лимфодиссекция, лимфаденопатия, нефрэктомия, почечноклеточный рак, выживаемость.

Radical Nephrectomy With or Without Lymph Node Dissection for Nonmetastatic Renal Cell Carcinoma: A Propensity Score-based Analysis

By: Boris Gershman, R. Houston Thompson, Daniel M. Moreira, Stephen A. Boorjian, Matthew K. Tollefson, Christine M. Lohse, Brian A. Costello, John C. Cheville, Bradley C. Leibovich

a Division of Urology, Rhode Island Hospital and The Miriam Hospital, Providence, RI, USA;
b Department of Urology, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA;
c Department of Urology, University of Illinois at Chicago, Chicago, IL, USA;
d Department of Health Sciences Research, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA;
e Department of Oncology, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA;
f Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

European Urology, Volume 71 Issue 4, April 2017, Pages 560–567
Keywords: Lymph node dissection, Lymphadenopathy, Nephrectomy, Renal cell carcinoma, Survival
Автор перевода: Шатылко Тарас Валерьевич

European Urology (Европейская урология) 2017 Апрель

Лапароскопическая нефрэктомия

Описанные выше приемы лапароскопической нефрэктомии существенно отличаются от радикального удаления почки, которое подразумевает открытое вмешательство с большим разрезом.

Последний неизбежно влечет ряд проблем, включая выраженную боль, нахождение в больничных условиях от недели до десяти дней. Отсутствие возможности быстрого возвращения к работе.

К числу преимуществ лапароскопической нефрэктомии по сравнению с радикальным методом относятся также меньшая кровопотеря и небольшое количество осложнений.

Показания и противопоказания

Операция может заключаться в частичном или полном удалении почки. Тотальная нефрэктомия — удаление органа и окружающих его тканей, простая — извлечение органа с целью дальнейшей пересадки реципиенту, резекция — частичное удаление.

Вмешательство проводят в таких случаях:

аномалии развития, вызывающие нарушения функций органа;
сильные ушибы, ножевые и огнестрельные травмы;
некроз почки из-за мочекаменной болезни;
почечная недостаточность;
поликистоз почки, разрастание кисты с нарушением функций органа;
гидронефроз с атрофией почечных тканей;
обширное инфекционное поражение почки и т. д.;
опухоли, при наличии которых невозможно сохранить почку;
сморщенные почки: не выполняющие своих функций, небольшого размера, атрофированные.

Операция противопоказана в случае нарушений свертываемости крови, беременности, острой глаукомы, острого инфекционного заболевания, декомпенсированного сахарного диабета, неспособности перенести анестезию. Операцию не проводят при отсутствии или поражении второй почки, а также если злокачественное образование разрослось за пределы органа.

Подготовка и проведение лапароскопической нефрэктомии

Перед операцией необходимо сдать анализы (мочи, крови), пройти ЭКГ, ФОКГ, УЗИ, урографию, КТ, МРТ, получить консультацию нефролога, терапевта, анестезиолога. Это необходимо для оценки состояния здоровья пациента, его готовности к вмешательству, для исключения противопоказаний и определения безопасности наркоза.

Накануне вмешательства нужно сделать очистительную клизму, за 6–7 ч необходимо перестать есть и пить. Волосы на лобке сбривают (для удобства установки катетера в мочеиспускательный канал).

Лапароскопическую нефрэктомию выполняют под общим наркозом. Она занимает 1,5–3 ч. Доступ к почке обеспечивают с помощью 3–6 надрезов, через которые вводят лапароскоп и инструменты. В брюшную полость нагнетают углекислый газ, который расширяет ее для лучшего обзора.

Лапароскоп включает в себя систему линз, камеру и источник света. Изображение внутренних органов выводится на экран, что позволяет хирургу тщательно контролировать весь процесс. Кровеносные сосуды и мочеточник больной почки зажимают клипсами. После удаления органа и окружающей его жировой ткани (лимфоузлов по показаниям) сосуды и разрезы ушивают.

Правила и механизм проведения лапароскопической эктомии

Первый этап подразумевает мобилизацию толстой кишки, расположенной над почкой. Далее идентифицируется мочеточник, а также находящаяся около нижней части почки гонадная вена.

Следующие далее этапы зависят от того, с какой стороны планируется удаление почки. С правой стороны располагается печень, средний почечный сегмент лежит около двенадцатиперстной кишки и полой вены.

После того как последняя выделена, происходит последовательное лигирование и пересечение артерии и вены. Эти манипуляции выполняются на усмотрение хирурга посредством швов, хирургических скрепок или устройства для сшивания.

После лигирования кровеносных сосудов почка мобилизована.

Лапароскопическая нефрэктомия с левой стороны проходит по аналогичному сценарию, кроме условия отхода от кишечника и внимания к поджелудочной железе, находящейся недалеко от ворот почки. Еще одна особенность — большее число ветвей у левой вены почки. Соответственно, требуется большее внимание при ее пересечении: следует избегать повреждения гонадных, надпочечниковой и поясничных вен.

Если лапароскопическая нефроэктомия осуществляется по причине опухоли верхнего полюса органа или большой опухоли возможно удаление надпочечника совместно с почкой. При инфекции или опухоли совместно с органом хирург удаляет и окружающий его жир.

В случае хронического воспаления лапароскопическая нефрэктомия может оказаться затрудненной из-за выраженного воспаления вокруг почки. Особого внимания требует обнаружение труднодиагностируемого ксантогранулематозного пиелонефрита.

Послеоперационный период

Пациента помещают в стационар на неделю. Ему показана профилактическая антибактериальная терапия и внутривенная инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов для восстановления водно-электролитного баланса. Пить воду и принимать жидкую пищу можно в первые сутки. Вставать после нефрэктомии разрешается на вторые сутки.

Нередко при первом подъеме больной испытывает головокружение, потемнение в глазах, появление «мушек». К подобным симптомам стоит быть готовым. Первое время – до снятия швов — больному регулярно делают перевязки, а также проводят в течение двух недель антибактериальное лечение.

Две недели соблюдают щадящую диету, постепенно добавляя в рацион привычные продукты.

После удаления почки вся нагрузка ложится на оставшуюся. Важно облегчить ей «работу» путем коррекции образа жизни (соблюдение диеты, отказ от алкоголя, санаторно-курортное лечение). Важно постоянно наблюдаться у нефролога или уролога. Полное восстановление занимает 1,5 года.

Две-три недели после проведения лапароскопической эктомии важно воздержаться от подъема тяжестей. Это может привести к повышенному внутрибрюшному давлению и, как следствие, спровоцировать болевые ощущения. Наращивание физической нагрузки должно происходить постепенно.

В восстановительный период необходимо здоровое питание и обильное питье. Возможно употреблять нежирный ворог, мясной бульон, диетическое мясо в вареном виде, йогурт. При наличии самостоятельного стула допустимо расширять рацион. При его отсутствии более трех суток пациенту назначают клизмы.

Возвращение к работе возможно через пару недель, однако это индивидуальный показатель, который зависит от самочувствия и особенностей работы.

Половые контакты можно возобновлять через месяц после вмешательства.

Центр семейной медицины «Олимп Здоровья» располагает передовым техническим оснащением для выполнения лапароскопической нефрэктомии. Операции проводят опытные хирурги высокой квалификации.

После вмешательства пациенты находятся под наблюдением врачей в стационаре. Палаты оснащены функциональными кроватями, телевизором, бытовыми приборами, имеется ванная комната.

Наш опыт применения метода ручной ассистенции при лапароскопической радикальной нефрэктомии

Теодорович О.В., Галлямов Э.А.,Забродина Н.Б., Темиров Н.Х..

Кафедра эндоурологии РМАПО г.Москва.

Актуальность проблемы

На сегодняшней день во все отрасли оперативной медицины внедрены лапароскопические технологии в клиническую практику.

В связи малоинвазивности лапароскопические операции имеют ряд преимуществ по сравнению с традиционными вмешательствами, такие как менее выраженный послеоперационный болевой синдром, меньшая потребность в анальгетиках, более раннее восстановление работы органов ЖКТ, быстрое реабилитация пациентов в послеоперационного периоде.

Одним из недостатков лапароскопических операций считают невозможность выполнения пальпаторной ревизии органов брюшной полости, отсутствие тактильного контроля в процессе выполнения оперативного вмешательства.

По мнению ряда авторов, этих недостатков лишены лапароскопические операции с ручной ассистенцией, которые подразумевают использование наряду с инструментами лапароскопической техники руки хирурга, введенной в брюшную полость. Операции с ручной ассистенцией обеспечивают возможность пальпаторной ревизии, сопровождаются лучшей координацией движений и, как следствие, более надежным гемостазом, меньшей частотой конверсий, меньшей продолжительностью вмешательства, а также более быстрым освоением малоинвазивной технологии.

Материалы и методы: С 2003г по 2006г на кафедре эндоурологии 23 пациенту была произведена лапароскопические нефрэктомия с ручной ассистенцией при различных стадиях рака почки.

Из них большинство 21 случаев операция выполнено при начальной стадии почечно-клеточного рака (Т1-2 NoM о). В 2 случаях при раке почек T 3 aN + M 0. Из них; мужчин — 14 (60.9%) ; женщин — 9 (39.1%). Средний возраст больных составил 53,5 года и варьировал от 37 до 75 лет.

Во всех случаях применяли трансперитонеальный доступ установки порта для введения руки.

Результаты: Лапароскопическая нефрэктомия с помощью ручной ассистенцией была успешно завершена во всех 23 случаях.

По мере накопления опыта, внедрения новых методологических и технических подходов, время лапароскопической операции уменьшалось, и среднее общее время операции составило 140 ± 10минут.

Значительную часть времени эндохирургической операции занимало выделение и клипирование сосудистой ножки правой почки -в среднем 45 минут; при левосторонней лапароскопический нефрэктомиии-60минут. Интраоперационная потеря крови составила 150 ± 20мл.

В послеоперационном периоде прием наркотических анальгетиков назначали только дважды в течении первых суток после операции , а прием жидкости разрешали спустя 6 часов после операции. Длительность нахождения больных в послеоперационном периоде в среднем составила от 5 до 7 суток.

Заключение:

Таким образом, анализ данных полученных в ходе нашего исследования, позволяет сделать заключение о том, что лапароскопические операции с ручной ассистенцией могут быть выполнены при почечно-клеточным раке в стадии T 1-2 N 0 M 0.

По мере накопление опыта оперирующего хирурга методика выполнима при раке почки T 3 aN + M 0 стадии процесса.

При этом лапароскопическая ассистированная нефрэктомия сочетают в себе все преимущества как лапароскопических, так и открытых вмешательств.

Включение в ход операции тактильных ощущений позволяет улучшить качество интраоперационной ревизии органов брюшной полости и оказывает существенную помощь при выполнении ключевых маневров операции как выделение мочеточника, магистральных сосудов почек, их клипирования с пересечением.